近年来，随着临床指南的变化，阿司匹林用于心血管疾病（ASCVD）一级预防的使用率在美国显著下降。新研究表明，这种下降不仅出现在低风险人群中，也包括那些可能仍然适合使用阿司匹林的高风险患者。
匹兹堡大学的Timothy Anderson博士告诉TCTMD：“确实有一部分人群从阿司匹林治疗中获益。”虽然总体上阿司匹林用于一级预防的减少可能是“适当的”，但在某些患者中是否停用或开始使用阿司匹林取决于个体化评估。
Anderson与波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的Linnea Wilson合作进行了这项研究。他们指出，对于一些高风险患者，阿司匹林可能是合适的选择，但更安全的一级预防策略包括饮食和运动，以及他汀类药物，后者具有更强的保护作用和更好的副作用谱。
波兰卢布林约翰·保罗二世天主教大学的Maciej Banach博士（未参与此项研究）表示，该研究结果与欧洲的趋势一致。尽管阿司匹林在二级预防中的使用保持稳定，但自2021年欧洲心脏病学会指南建议反对在低至中等风险ASCVD患者中使用阿司匹林进行一级预防以来，其总体使用量有所减少。即使在糖尿病患者中，阿司匹林也仅在高ASCVD风险患者中被推荐，而大多数糖尿病患者被认为属于高风险组。
Banach博士还提到，基于最新开放标签扩展结果的ASPREE研究，在芝加哥举行的美国心脏协会科学会议上提出，这些推荐是合理的。
指南的变化
这项由美国国立卫生研究院资助并在2025年1月22日在线发表于《JAMA》的新研究，分析了2011年至2023年间五轮全国健康与营养检查调查（NHANES）的数据，涵盖了阿司匹林使用指南变化的时期。
2019年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）收紧了关于阿司匹林使用的建议，指出该药物应很少用于一级预防，因为多项试验表明其益处有限且可能存在风险。根据ASPREE、ARRIVE和ASCEND研究的结果，指南现在不推荐70岁及以上或出血风险较高的患者使用阿司匹林。对于40至70岁的患者，阿司匹林的推荐级别为IIb，即在没有出血风险的高ASCVD风险患者中可以考虑使用。
2022年，美国预防服务工作组也加强了对阿司匹林用于一级预防的态度，指出60岁及以上且无心脏病史的人不应开始服用阿司匹林。对于40至59岁的人群，是否开始使用阿司匹林应根据个体情况决定，只有当其10年心血管疾病风险达到或超过10%时才应考虑使用。
Anderson表示，指南变化和媒体传播的一个担忧是，有适当指征的患者可能会停止使用阿司匹林。“显然，对于真正低ASCVD风险的人群，阿司匹林没有益处。但对于中高风险人群，具体该怎么办仍然不清楚。”
因此，他们希望了解不同ASCVD风险患者的预防性阿司匹林使用趋势。NHANES研究人群包括18,294人（平均年龄57岁；51.7%为女性），他们确认自己正在服用阿司匹林以预防心脏病、中风或癌症。从2011-2012年到2021-2023年，二级预防中阿司匹林的使用率没有变化。在ACC/AHA指南更新后，一级预防患者中阿司匹林的使用率下降了6.3%，从2017-2020年的23.5%降至2021-2023年的17.7%（P < 0.001）。
在不同亚组中，70岁以上人群的阿司匹林使用率从2017-2020年的46.1%降至2021-2023年的34.4%（P < 0.001），下降了11.7%。对于10年ASCVD风险低于10%的人群，阿司匹林使用率从16.5%降至10.8%（P < 0.001）。然而，在ASCVD风险≥10%的患者中，阿司匹林使用率从33.6%降至27.8%（P = 0.04）。
在明确不推荐使用阿司匹林的人群中——70岁以上和10年ASCVD风险较低的人群——阿司匹林使用率的下降幅度在不同亚组中有所不同。例如，非裔美国人和亚洲患者的阿司匹林使用率在2011-2020年和2021-2023年间分别下降了0.2%和0.7%，而白人患者的使用率下降了8.3%。拥有私人保险和常规医疗服务的患者中，阿司匹林使用率分别下降了9.0%和7.7%，而在没有常规医疗服务地点的患者中，阿司匹林使用率增加了0.3%。
Anderson和Wilson都强调了不同亚组中阿司匹林使用率下降的不同之处。“一个显著的差异在于是否有固定的医疗服务来源，”Anderson说。“如果你有固定的医疗服务来源，那么无论是医生还是你自己发起讨论，你都有机会问‘我应该继续服用这个药吗？’”
阿司匹林在特定患者中的作用
Banach指出，阿司匹林仍然在特定患者中有其作用。通过新型风险因素和影像学的帮助，医生可以优化风险分层，找到可能受益于阿司匹林的患者。例如，升高的Lp(a)水平或冠状动脉钙化评分>100的患者可能是一级预防中使用阿司匹林的潜在受益者。
Banach及其同事最近起草了关于组合疗法的建议，包括在高或非常高ASCVD风险但无出血风险的患者中使用阿司匹林。他们还建议，在具有额外风险因素如Lp(a)升高或冠状动脉钙化评分>100的一级预防患者中，阿司匹林应考虑作为IIa类推荐，而不是IIb类推荐。
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