【要点】
问题：基于现有推荐的围术期最佳实践是否足以降低认知障碍患者的术后谵妄？
发现：在1255名患者的队列中，33.9%发生了术后谵妄。血糖控制和维持正常体温等最佳实践与谵妄减少相关，但当同时检验各项实践时，没有单项实践保持显著意义。
意义：这些发现提示，围术期最佳实践可能无法充分缓解术后谵妄，尤其是在认知脆弱人群中，这强调了需要针对高危患者改进干预措施。
【摘要】
重要性：尽管围术期护理取得了显著进步，但认知障碍患者术后谵妄风险仍较高。了解围术期最佳实践与谵妄预防的关系，可为这一高危群体制定针对性策略提供依据。
目的：探讨麻醉相关最佳实践与认知障碍患者术后谵妄之间的关联。
设计、设置和参与者：本观察性队列研究是对一项随机对照试验的二次探索性分析，该试验评估了临床决策支持系统在识别认知障碍患者并促进最佳实践依从性方面的效果。研究于2023-2024年在纽约一所大型城市学术医疗中心的围术期区域进行。参与者为计划手术的成年术前认知障碍患者，住院至少一晚并接受谵妄评估。排除器官捐献手术者。
暴露：选取并追踪5个领域的12项围术期最佳实践，涵盖避免潜在不适当药物、围术期血糖控制、血流动力学管理、维持正常体温和麻醉监测。
主要结局和指标：主要结局为采用4AT评分评估的术后谵妄。使用逻辑回归模型评估最佳实践与术后谵妄的关联。
结果：研究纳入了1255名认知障碍患者（平均[SD]年龄65.0[15.1]岁；男性652人[52%]），其中426人（33.9%；95%CI 31.4%-36.6%）发生谵妄。在独立模型中，血糖低于200 mg/dL（调整后比值比[aOR] 0.41；95%CI 0.24-0.69）、使用体温探头（aOR 0.65；95%CI 0.45-0.96）以及维持体温>36 °C（aOR 0.64；95%CI 0.43-0.94）与较低的谵妄风险相关。当同时分析各项实践时，仅术后血糖监测保持显著独立意义（aOR 1.54；95%CI 1.11-2.13）。
结论和相关性：本队列研究发现，当前基于现有推荐的围术期策略不足以预防认知障碍患者的术后谵妄。高谵妄发生率凸显出需要完善围术期护理路径并寻找对认知脆弱人群最有效的新策略。将电子健康记录衍生的围术期数据与可扩展技术工具整合进麻醉工作流，有助于识别和管理高危人群。
【引言】
美国每年有超过100万认知障碍的老年人接受外科手术。令人担忧的是，其中高达50%的患者会出现谵妄，表现为意识水平、注意力和思维过程的改变，可能持续至术后一周。术后谵妄与多种不良结局相关，包括功能衰退、住院时间延长、入住护理机构风险增加、认知加速恶化乃至痴呆。仅在美国，术后谵妄相关并发症估计每年造成超过320亿美元的医疗费用。
尽管手术通常不可避免，证据表明约40%的术后谵妄病例可以通过综合性、多成分的非药物预防策略来避免。简便易行的预防措施包括围术期认知筛查以及优化可改变的风险因素，如血压、血糖、体温、麻醉深度，以及避免潜在不适当的药物。这些要素已纳入美国老年医学会、美国外科医师学会的最佳实践声明以及美国麻醉医师协会的推荐。尽管存在这些基于证据的指南，但在临床环境中最佳实践的依从性仍不统一，谵妄发生率依然很高。此外，虽然认知障碍是术后谵妄的公认危险因素，但术前认知筛查很少进行，在大型手术队列中报道的筛查率低于15%。这一识别缺陷可能阻碍对高危患者的有效识别以及基于最佳实践的个性化照护。
我们旨在探讨麻醉相关最佳实践与认知障碍患者术后谵妄之间的关联。这种方法使我们能够利用一个术后谵妄高风险队列，并评估每项实践的独立影响。作为主要终点，我们报告了每项实践与术后谵妄的关联，并通过多变量模型来考虑最佳实践之间的交互作用。鉴于术后谵妄的病理生理尚不完全明确，且许多围术期推荐基于专家共识，单独评估这些实践有助于阐明其相关性并指导在高危手术人群中制定更有效的预防策略。
【方法】
研究设计：本队列研究遵循所有人类受试者研究的监管要求和伦理原则，包括《世界医学会赫尔辛基宣言》，并经过Advarra机构审查委员会审核。研究获得了西奈山伊坎医学院IRB的监管转移批准。本研究获得了批准和知情同意豁免。研究遵循加强流行病学观察性研究报告的指南。我们基于一项随机对照试验的数据进行了二次探索性分析，该试验评估了临床决策支持系统在促进针对认知障碍患者的最佳实践依从性以及降低术后谵妄方面的有效性。研究在西奈山医院进行。符合条件的患者为18岁及以上计划手术者，术前通过经过验证的自然语言处理算法进行认知障碍筛查。患者需住院至少一晚并接受正式谵妄评估。对于研究期间有多次手术的患者，仅纳入首次手术。排除标准为器官捐献手术。在干预组中，临床决策支持系统在电子健康记录侧边栏中向麻醉团队实时推送提示，突出显示高危患者并推荐最佳实践。母试验的入组于2023年6月20日开始，因入组缓慢于2024年8月31日终止。在当前研究中，将干预组和对照组的数据合并以分析最佳实践依从性与术后谵妄之间的关系，而不是比较临床决策支持系统的效果。两组的样本特征相似，支持合并分析。数据通过围术期数据仓库平台从西奈山医院的EHR中提取。研究变量和操作定义（包括最佳实践）见补充材料eTable2。
术前认知障碍患者的识别：母试验使用了一种自然语言处理算法，该算法在经综合神经检查确认认知障碍的患者队列中进行训练。算法基于EHR中的自由文本临床笔记进行训练，并在部分手术患者中得到验证。最终研究队列包括自然语言处理算法识别的患者、既往有MMSE评分≤23分的患者以及具有认知障碍和痴呆相关ICD-9/ICD-10编码的患者。尽管该方法依赖于EHR文档，但结合结构化和非结构化数据源可以实现稳健的病例识别。
自变量：麻醉围术期最佳实践。基于美国老年医学会、美国外科医师学会和美国麻醉医师协会的推荐以及临床领域专业知识，选择围术期最佳实践。根据持续监测和数据提取的可行性，确定了12项最佳实践：避免苯海拉明、东莨菪碱和咪达唑仑；术前血糖评估；术中每2小时血糖监测；维持血糖<200 mg/dL；术后血糖评估；维持平均动脉压>65 mmHg；使用体温探头；维持体温>36 °C；维持年龄校正的平均肺泡浓度<1；术中应用处理脑电图以滴定麻醉深度。我们为每项最佳实践创建了二分类变量，表示麻醉提供者是否实施了该实践。
协变量：根据既往文献，先验选择可能混杂最佳实践与术后谵妄关联的协变量，包括年龄、性别、种族、民族、BMI、ASA身体状况评分、手术科室、麻醉类型、麻醉时长和随机分组。种族和民族被纳入，因为既往研究显示其与围术期护理过程和术后结局的差异有关。
结局：术后谵妄定义为由经过培训的人员在恢复期结束后（从麻醉后恢复室出院后）至术后7天内进行的4AT评分≥4分。4AT在谵妄筛查中具有很高的效度和信度，在手术环境中的敏感性为95.5%，特异性为99.2%，曲线下面积为0.998。创建二分类结局变量表示患者是否发生谵妄。所有4AT评分均从EHR流程表中提取。
统计分析：采用描述性统计（均值、SD、频数和百分比）总结研究样本。设定α=0.05，使用t检验比较连续变量，χ²检验比较分类变量，以检验不同谵妄状态下的样本特征差异。为分析最佳实践依从性与术后谵妄的关联，构建了一系列逻辑回归模型。所有模型均指定为混合效应逻辑回归，以90名主治麻醉医师的随机截距来考虑执业者层面的潜在聚类。首先建立基线模型，将术后谵妄的比值作为社会人口学和临床协变量（年龄、性别、种族、民族、BMI、ASA评分、手术科室、麻醉类型、麻醉时长和随机分组）的函数进行估计。然后，使用单独的逻辑回归模型，每次在基线模型基础上增加一项最佳实践，评估其与谵妄的独立关联。最后，使用包括所有最佳实践的多变量逻辑回归模型，调整相同的协变量集。鉴于本次二次分析的探索性性质，未进行多重比较的正式校正。所有分析使用R统计软件版本4.4.2。
【结果】
样本特征：在4587名符合条件的术前认知障碍且住院至少一晚的患者中，最终样本包括1255名接受4AT谵妄评估的手术患者（平均[SD]年龄65.0[15.1]岁；男性652人[52%]）。术后谵妄发生在426名参与者（33.9%；95%CI 31.4%-36.6%）。受影响的患者比未受影响者年龄更大（平均[SD]67.0[15.2]岁 vs 64.0[15.0]岁）。ASA身体状况评分在谵妄状态间差异显著，谵妄患者中ASA评分≥3的比例更高（377人[89.0%] vs 701人[84.7%]）。发生谵妄的患者麻醉时长显著更长（平均[SD]221[195]分钟 vs 183[161]分钟）。其他样本特征见表1和eTable4。图呈现了研究流程图，显示入组、排除和最终分析样本。
最佳实践依从性与术后谵妄的关联：在1255例手术中，大部分避免了苯海拉明（1233例，98.2%）和东莨菪碱（1254例，99.9%），维持平均动脉压>65 mmHg（1254例，99.9%），维持血糖<200 mg/dL（1138例，90.5%），维持体温>36 °C（1089例，86.6%），维持年龄校正平均肺泡浓度<1（684例，54.4%），使用了体温探头（1076例，85.6%）。在血糖管理相关最佳实践中观察到谵妄组和非谵妄组之间的统计学显著差异。血糖维持<200 mg/dL的患者中未发生谵妄的比例更高（776人[93.4%] vs 362人[85.0%]）。相比之下，每2小时监测血糖（160人[37.6%] vs 238人[28.8%]）和术后监测血糖（250人[58.7%] vs 373人[45.1%]）的患者中发生谵妄的比例更高（表2）。
最佳实践与术后谵妄的关联：调整年龄、性别、种族、民族、BMI、ASA评分、手术科室、麻醉类型、麻醉时长和随机分组后，血糖<200 mg/dL（aOR 0.41；95%CI 0.24-0.69）、使用体温探头（aOR 0.65；95%CI 0.45-0.96）和维持体温>36 °C（aOR 0.64；95%CI 0.43-0.94）与显著较低的术后谵妄风险相关，而术后血糖评估与显著较高的术后谵妄风险相关（aOR 1.55；95%CI 1.14-2.12；P=0.005）。在包含所有12项最佳实践的调整模型中，术后血糖评估仍然显著，并与较高的术后谵妄风险相关（aOR 1.54；95%CI 1.11-2.13；P=0.009）（表3）。
【讨论】
在本队列研究中，1255名术前认知障碍的手术患者中，33.9%发生了术后谵妄。在单独回归模型中，控制血糖、使用体温探头以及维持正常体温等最佳实践与较低的术后谵妄风险相关。当所有12项最佳实践被纳入一个调整模型时，只有术后血糖评估仍与谵妄保持显著独立关联。
最佳实践依从性是与经验证的谵妄筛查工具一同评估的。我们研究中的术后谵妄率高于既往基于4AT的研究，这很可能反映了我们关注的是认知障碍患者。这一富集样本和前瞻性设计增强了检测关联的统计效能，同时避免了对事后谵妄评估的依赖。该人群中升高的术后谵妄率凸显了针对高危群体制定和测试策略的紧迫性。尽管现有文献支持识别术前认知障碍以降低谵妄风险的重要性，但对于最有效的干预措施，证据尚不统一。多个学会建议多学科团队参与，包括麻醉医师、外科医生、老年科医生、药师、护士及其他围术期团队的协调照护。一些研究表明监测麻醉深度和避免围术期苯二氮䓬类药物是降低谵妄风险最有效的策略，但这些研究并未聚焦于术前认知障碍患者。实施多成分、非药物干预组合（如简化用药和营养补充、认知预康复、睡眠优化以及个体化疼痛管理）在术前认知障碍患者中的证据不一。例如，认知预康复的结果不一致，依从性和基线认知障碍的严重程度可能影响疗效。此外，尽管充分的疼痛控制与较低的术后谵妄率相关，但具体非阿片类方案的证据尚不明确。这些发现凸显了当前通用性预防策略在术前认知障碍患者中的局限性，以及开展针对性的前瞻性试验以测试多模式、可扩展干预措施的必要性。临床医生应让认知脆弱的成年人和照护者参与共同决策，充分考虑手术和麻醉对神经认知和功能的影响。
一个意外的发现是频繁血糖监测与更高的谵妄发生率相关。这很可能反映了指征偏倚，因为临床医生可能对感知到的高风险患者加强了监测。例如，糖尿病患者通常会进行更频繁的血糖监测，然而在高风险非糖尿病患者中，异常血糖水平也与术后谵妄相关。与当前推荐一致，这项最佳实践已嵌入临床决策支持系统。这一关联也可能代表一个新的观察发现，因为围术期血糖检测与谵妄之间的关联尚未得到广泛研究。鉴于本次分析的探索性性质以及所进行的多重比较，该结果应谨慎解读，需要进一步研究以确定其反映的是指征偏倚、系统性的风险差异还是一种真实的关联。
尽管多项最佳实践在单独考虑时具有显著性，但在多变量模型中只有术后血糖保持了独立显著性。这很可能反映了临床现实，即多项最佳实践是同时实施的。不同的术后谵妄危险因素可能通过不同的病理生理途径发挥作用，这表明针对某一亚组（如虚弱、高龄或认知障碍患者）有效的干预措施可能并不普遍适用。本研究对当前的术后谵妄预防推荐提出了挑战，这些推荐在人群中是通用的，但可能对特定的高危群体不充分。许多围术期最佳实践是基于专家共识而非可靠的临床试验证据建立起来的。这种方法可能导致过早采纳一些后来被发现无效甚至有害的干预措施。我们的发现强调了开展大规模、务实随机对照试验的必要性，以评估围术期最佳实践的疗效和潜在意外后果，特别是在认知脆弱患者的谵妄预防方面。这代表了向个性化围术期护理路径而非一刀切方法的范式转变。这可能通过将EHR衍生的围术期数据与标准化术后谵妄评估相结合来实现，以识别患者特定的脆弱性并指导未来的干预设计。
母试验使用了经过验证的自然语言处理算法从自由文本临床笔记中识别术前认知障碍患者，解决了结构化数据的一个关键局限性，并实现了认知脆弱患者的可扩展识别。这表明，早期识别谵妄风险患者可以支持将定制的围术期护理最佳实践实时整合到认知脆弱患者中，包括那些可能未接受正式认知测试的患者。这可能有助于克服当前风险分层的局限性，简化术前评估，并促进有针对性的术后谵妄预防策略。理解这些障碍可以为未来的技术部署提供信息，并有助于确定成功整合的特征。未来的研究应证明精心设计的数字工具可以改善短期患者结局和实施指标，特别是在嵌入复杂护理环境时。这些方法应将实施科学原理与以用户为中心的设计和参与式工程相结合，这些工具在消费技术中常规使用，但很少应用于临床环境。将最佳实践嵌入临床工作流程，结合针对认知状态的跨学科、多模式干预，是改善所有手术结局的一个有希望的方向。
【局限性】
本研究存在一些局限性。由于观察性设计，我们无法推断最佳实践依从性与术后谵妄之间的因果关系。尽管调整了基于文献和临床专业知识的全面协变量集，但残留混杂仍可能存在。虽然我们使用了来自大型学术医疗中心的数据，但单中心设计可能限制了向其他具有不同围术期方案、患者人口学特征或文档实践机构的推广性。尽管通过自然语言处理算法辅以认知评分和相关的ICD-9/ICD-10代码来识别认知障碍，但错误分类仍有可能。然而，这种自动化方法提供了一种可扩展且实用的框架，用于识别认知脆弱患者并为未来整合其他标准化评估提供信息。由于这是一项探索性分析，涉及多重比较，因此I类错误的风险增加。虽然这种方法适用于本研究的目标，但研究结果应被解释为产生假说，需要在未来的研究中得到确认。由于队列纳入标准要求过夜住院，我们的发现可能对采用当日出院路径的低风险手术患者普适性较差。尽管这可能会引入选择偏倚，但当日出院通常反映了围术期的临床稳定性，使得出院时明显的术后谵妄可能性较小。此外，谵妄筛查在结构化文档中的捕获不完整，在4587名符合条件的术前认知障碍且住院至少一晚的患者中，只有1255名有记录的4AT评估。这一被排除的队列在多项围术期特征上与研究样本不同，表明筛查是非随机的，这可能限制了其对所有认知障碍手术患者的适用性。然而，未筛查的患者总体上更健康，ASA身体状况评分更低，表明住院期间谵妄的可能性较低。尽管如此，考虑到多种风险相关因素的差异，偏倚的方向仍不确定。这些发现强调了需要更一致地实施和记录谵妄筛查。此外，虽然我们依赖客观的EHR提取数据来增强可靠性和临床相关性，但最佳实践的依从性是使用EHR衍生的过程指标来评估的。这些指标可能无法完全捕捉临床决策中的重要细微差别，包括临床医生的意图、时机或潜在的临床理由。尽管如此，使用客观的常规收集数据增强了我们发现的转化相关性和可扩展性。
【结论】
在这项涉及1255名术前认知障碍手术患者的研究中，我们发现基于现有推荐的围术期最佳实践虽然具有基础性意义，但可能不足以充分减轻术前认知障碍患者的谵妄。需要进一步研究以识别患者特定的脆弱性以及利用技术工具增强精准度和可扩展性的围术期策略。将这些工具嵌入围术期工作流程，可能有助于对认知脆弱患者进行更有针对性和更高效的保护。
【全文结束】