脑出血的发病率和死亡率仍然居高不下，因此医学界正加大力度探索这些患者的治疗选择。微创手术采用多种不同技术，但通常通过小切口插入器械进行血肿清除，旨在尽可能多地清除血肿，同时最大限度减少对周围脑组织的损伤。近期两项随机临床试验结果存在差异：2024年发表的ENRICH试验显示，微创手术在90天时总体改善了功能预后，但这种效果主要体现在脑叶出血患者中；2025年2月国际卒中会议上公布的MIND试验(NCT03342664)在ENRICH发表后提前终止，尽管证实了该技术的安全性，但180天时未显示出临床预后改善。这些研究延续了2019年MISTIE III试验的探索，后者采用溶栓辅助血肿清除，但一年后功能预后未见改善。
鉴于上述结果存在矛盾，Murthy等研究人员利用美国心脏协会"Get With The Guidelines"注册库分析了脑出血患者接受微创手术的真实世界效果。该注册库是一个覆盖全美的大型医疗质量改进项目。研究纳入2011至2021年间接受微创手术治疗的原发性脑出血患者，手术定义为立体定向血肿清除联合纤维蛋白溶解剂灌注，或内镜下血肿清除术。研究人员采用重叠倾向匹配法，将接受微创手术的患者与非手术患者进行比较。
在注册库符合纳入标准的555,964名脑出血患者中，仅703名(0.13%)接受了微创手术。在未匹配队列中，接受微创手术的患者通常更为年轻(61岁比70岁)，入院时临床症状更为严重(美国国立卫生研究院卒中量表评分17分比8分)。微创手术更常在学术型教学医院开展，手术中位时间为发病后2天。
在匹配队列(基于年龄、性别、种族、NIHSS评分、既往抗血栓治疗及脑室外引流使用情况进行倾向匹配)中，446名接受微创手术的患者与35,361名对照组患者进行比较。主要结局指标院内死亡率方面，微创手术显著降低死亡风险(13.5%比23.5%；校正后比值比0.50[95%置信区间0.39-0.65])，这一结果与ENRICH试验一致。院内死亡率的亚组分析显示，除NIHSS评分较低(<8分)的患者外，所有亚组均从微创手术中获益。次要结局方面，虽然微创手术与更佳出院去向(转至康复机构)相关，但对出院时改良Rankin量表评分无显著影响。考虑到脑出血患者的功能恢复可持续长达6个月，这一结果并不令人意外。
本研究进一步证实了微创手术在降低院内死亡率方面的安全性；然而，由于"Get with the Guidelines"注册库的特性，缺乏长期随访数据以评估对功能预后的影响。此外，关于出血位置、基线血肿体积等关键临床和预后特征的数据也不足。微创手术应用率较低，部分原因是当时美国心脏协会/美国卒中协会指南尚未推荐手术清除血肿。
关于微创手术在原发性脑出血急性期管理中的作用仍存诸多疑问：ENRICH试验已证实其对脑叶出血患者改善功能预后的有效性，但对深部出血的治疗价值尚不明确。此外，最佳手术技术、适应的血肿体积阈值以及最佳手术时机等关键问题仍需明确，因为迄今各临床试验采用的纳入标准存在差异。目前该领域正在进行多项随机临床试验(EVACUATE: NCT04434807；DIST: NCT05460793)，有望填补这一高致残率卒中亚型的治疗空白。
参考文献：
- Hannah TC, Kellner R, Kellner CP. 脑出血微创清除技术综述. 诊断学(巴塞尔). 2021;11.
- Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, Saville BR, Allen JW, Paulon G, McGlothlin A, Lewis RJ, Fitzgerald M, Caveney AF, 等. 早期脑出血微创清除试验. 新英格兰医学杂志. 2024;390:1277-1289.
- Hanley DF, Thompson RE, Rosenblum M, Yenokyan G, Lane K, McBee N, Mayo SW, Bistran-Hall AJ, Gandhi D, Mould WA, 等. 溶栓辅助脑出血微创手术的有效性与安全性(MISTIE III)：一项随机、对照、开放标签、终点盲法III期试验. 柳叶刀. 2019;393:1021-1032.
- Murthy SB, Zhang C, Garton ALA, Mac Grory B, Shah S, Fonarow GC, Schwamm LH, Bhatt DL, Smith EE, Falcone GJ, 等. 美国心脏协会Get With The Guidelines注册库中脑出血微创手术的预后. 卒中. 2025:56;1441–1450.
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