脑血管疾病

引言

卒中或脑血管意外是一种脑灌注或血管系统的急性损害。大约85%的卒中为缺血性，其余为出血性。在本讨论中，我们主要关注缺血性卒中。在过去的几十年中，卒中的发病率和死亡率一直在下降。

卒中是全球成人致残的首要原因；因此，迅速识别和治疗这一疾病至关重要，以预防或最小化发病率和死亡率。卒中有很多风险因素，其中高血压是缺血性卒中的主要风险因素。在年轻人群中，卒中有多种原因，包括凝血障碍、颈动脉夹层和非法药物滥用。在急性情况下，应进行快速病史和检查，因为"时间就是大脑"。由于急性卒中管理正在快速发展，临床医生必须考虑在4.5小时内对患者使用静脉组织型纤溶酶原激活剂，并在24小时内考虑机械取栓术。

病因学

缺血性病因可进一步分为栓塞性、血栓形成性和腔隙性。一般来说，卒中的常见风险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、心房颤动和药物使用。在所有风险因素中，高血压是卒中最常见的可改变风险因素。

慢性、未控制的高血压主要导致内囊、丘脑、脑桥和小脑的小血管卒中。有助于降低血压的生活方式措施包括减肥、限制盐摄入和增加水果和蔬菜摄入（如地中海饮食）。每降低10毫米汞柱血压，在一级预防中与卒中风险降低三分之一相关。

美国三分之一的成年人低密度脂蛋白水平升高，这可能导致颅内血管的斑块形成。最终，由于过度的斑块堆积，发生血栓性卒中。在老年人群中，心源性栓塞性卒中的风险增加，主要是由于心房颤动。腔隙性卒中约占所有缺血性卒中的20%，是由大脑中动脉、椎动脉或基底动脉或豆纹动脉的小穿支闭塞引起的。腔隙性卒中的典型原因包括微栓子、继发于血管炎或高血压的纤维蛋白样坏死、淀粉样血管病和透明质动脉硬化。

流行病学

卒中是美国第五大死因。卒中的发病率约为每年80万人，卒中是致残的主要原因。卒中的发病率已下降，但发病率已增加。由于预期寿命延长，女性的卒中终生风险更高。全球范围内，至少500万人死于卒中，数百万人仍然残疾。

病理生理学

卒中是由脑区域缺血引起的。Na+/K+腺苷三磷酸酶泵主要由于腺苷三磷酸产生不足和有氧机制失败而失效。缺血导致细胞去极化，导致钙流入、乳酸升高、酸中毒和自由基。细胞死亡增加谷氨酸水平并触发一系列化学反应（兴奋性毒性）。

病史和体格检查

临床医生应获取的最重要病史信息是症状发作时间或最后一次被看到正常的时间。这很关键，因为它决定了患者是否符合重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）或血管内干预治疗卒中的资格。其他需要获取的重要信息是动脉粥样硬化和心血管疾病、糖尿病、吸烟、心房颤动、药物滥用、偏头痛、癫痫、感染、创伤或妊娠的风险因素。

卒中检查是一项多人协调的快速检查。当工作人员获取生命体征、连接遥测并获取静脉通路时，临床医生进行快速神经学评估。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）通常用于获取基线评估。检查必须迅速进行，因为"时间就是大脑"。临床医生必须检查以下项目：

意识水平（警觉和反应性、对有害刺激有反应、昏迷等）
语言（流利度、命名、理解、重复）
构音障碍（口齿不清），可能在病史中被发现
运动（细微的手臂无力可通过进行旋前漂移测试发现）
视野缺损
眼球运动异常（一般来说，如果存在注视偏好，眼睛会偏向病变侧）
面部麻痹（要求患者微笑）
共济失调（指鼻试验）

通过良好的病史和体格检查，可以定位卒中。有各种卒中综合征。

前 cerebral 动脉梗死

前 cerebral 动脉（ACA）区域有显著的侧支血液供应。纯ACA卒中很少见。ACA分布主要涉及布罗卡区、初级运动和感觉皮层以及前额叶皮层。患者表现为运动性失语、人格问题以及对侧腿部无力和麻木；手部和面部通常不受影响。

大脑中动脉梗死

大脑中动脉包括主干（M1），并分为2个M2分支。M1（水平分支）供应基底节，M2（Sylvian分支）供应部分顶叶、额叶和颞叶。由于MCA供应广泛的区域；因此排除MCA闭塞非常重要。MCA综合征导致对侧手臂和面部麻木和无力，以及注视偏向受影响的一侧。左侧病变的失语和右侧病变的忽视。

后 cerebral 动脉梗死

后 cerebral 动脉（PCA）主要供应枕叶、丘脑和部分颞叶。PCA卒中的典型表现是同侧偏盲。除了这种嗜睡、认知问题和偏身感觉丧失外，当深部PCA受累时也可以看到。有时存在双侧远端PCA的梗死，导致皮质盲，患者不了解失明并否认它；这称为 Anton-Babinski 综合征。

小脑梗死

小脑卒中患者表现为共济失调、构音障碍、恶心、呕吐和眩晕。腔隙性卒中是由于小穿通血管闭塞引起的，可以是纯运动、纯感觉或共济失调性偏瘫卒中。一般来说，这些卒中不会损害记忆、认知、意识水平或言语。

卒中可以通过NIHSS量表进行量化，该量表包括：

视觉功能
意识水平
感觉和忽视
运动功能
小脑功能
语言

高分表明近端血管闭塞。

评估

卒中患者的初步检查包括稳定气道、呼吸和循环（ABC）。随后进行快速、简明的病史和检查，例如NIHSS，同时患者接受静脉通路、启动遥测并抽取实验室检查。患者随后应接受紧急非对比头颅计算机断层扫描（CT）或头颅CT、CT血管造影和灌注成像的组合。

"时间就是大脑"，因此时间至关重要。理想情况下，应在进行成像的同时准备rtPA，一旦可以可视化非对比头颅CT，并排除出血，应在讨论风险和益处并排除rtPA禁忌症后给予rtPA。时间很关键，因为只有在4.5小时内完成所有必要检查的患者才有资格接受可能挽救生命的溶栓治疗。静脉rtPA后，应审查CT血管造影以确定患者是否也符合血管内治疗的资格。

卒中的最早CT征象是：

高密度血管征，代表直接可视化血管内血栓或栓子，最常见于大脑中动脉，表现为高密度大脑中动脉征或大脑中动脉点征。

CT灌注扫描的解读：

梗死核心表现出脑血容量（CBV）匹配减少和平均通过时间（MTT）延长，反映了不可逆的梗死组织，灌注缺失或严重减少。
缺血半暗带表现出MTT延长但CBV保留，反映了低灌注但可能挽救的脑组织。

MRI扫描的解读：

早期超急性期：弥散加权图像信号增加和表观弥散系数值降低
晚期超急性期（>6小时）：液体衰减反转恢复图像中的T2信号

近年来，急性卒中护理取得了重大进展。2015年的多项卒中试验结果显示，在近端前循环动脉大血管闭塞的患者中，前6小时内的血管内取栓术比标准医疗护理要好得多。这些益处不受地理位置和患者特征的影响。

2018年，卒中护理发生了重大范式转变。DAWN试验证明了在近端前循环大血管闭塞的患者中，血管内取栓术的显著益处。该试验使用灌注成像将卒中窗口延长至24小时。因此，即使长达24小时，也可以治疗更多患者。

随后，2019年美国心脏协会/美国卒中协会关于急性缺血性卒中早期管理的指南正式化了这些进展，并对溶栓选择和延长治疗窗口提出了关键更新。一个关键变化是强烈推荐使用先进的多模态神经影像学，特别是弥散加权MRI-液体衰减反转恢复（DWI-FLAIR）不匹配或CT灌注，以识别可挽救的半暗带，并为症状发作时间未知的患者（如醒来卒中）证明静脉阿替普酶给药的合理性。

此外，2019年指南正式承认替奈普酶（TNK）是标准rtPA的可行替代品。具体而言，对于无禁忌症且也有资格接受机械取栓术的患者，现在推荐使用单次推注0.25 mg/kg剂量的TNK，这主要归功于其高纤维蛋白特异性和便于管理的给药方式，可加快入院到出院的转移时间。这些更新强调了从严格的时间协议到高度个体化的基于组织的生存能力评估的明确转变。

所有患者都应接受抗血小板药物和他汀类药物治疗，并入院进行全面卒中评估。急性卒中中经常出现高血压。这不应积极治疗。建议进行基线心电图检查。当考虑卒中诊断时，应进行以下实验室检查：

基础代谢小组
完整血细胞计数
心脏标志物
凝血功能检查：凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间
脂质谱
糖化血红蛋白

经胸超声心动图、遥测监测和颈部血管成像是阐明卒中病因所必需的。

治疗/管理

符合rtPA标准且无任何禁忌症的急性缺血性卒中患者应接受静脉rtPA。有大血管闭塞的患者应评估可能的血管内干预。所有疑似急性缺血性卒中的患者都应入院进行全面神经学检查。

应获取神经科会诊。急性缺血性卒中的检查包括寻找血栓来源，包括通过超声、计算机断层扫描血管造影、MR血管造影或常规血管造影进行颈动脉评估。获取经胸超声心动图以确定射血分数低、血栓的心脏来源或卵圆孔未闭。

获取心电图和遥测以确定易导致卒中的心律，如心房颤动。获取实验室检查，如空腹脂质谱和糖化血红蛋白，以评估卒中的可改变风险因素。其他实验室检查，如年轻人的高凝面板或选定患者的B12和梅毒测试，也应获取。抗血小板药物和他汀类药物仍然是卒中医疗管理的主要手段。对于缺血性卒中，卒中发作后4.5小时内的静脉rtPA是标准治疗。

如果患者在3至4.5小时内就诊，则以下患者被排除在接受静脉rtPA之外：

年龄>80岁
严重卒中（NIHSS>25）
有糖尿病和既往卒中史
正在服用口服抗凝剂，无论国际标准化比值（INR）如何

静脉rtPA的禁忌症包括：

时间不明确和/或症状发作未被目击
已知处于基线状态的最后时间>3或4.5小时
当前颅内或蛛网膜下腔出血
3个月内严重头部外伤或缺血性卒中
3个月内颅内或脊柱手术
21天内胃肠道恶性肿瘤或出血
活动性内出血
凝血障碍（血小板<100,000/mm，INR>1.7，活化部分凝血活酶时间>40秒，或凝血酶原时间>15秒）
24小时内接受过低分子量肝素剂量
感染性心内膜炎
直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂
轴内颅内肿瘤
当前严重未控制的高血压（未维持≤185/110 mmHg）

在18岁以上患者的机械取栓术使用支架回收器的指征包括：

轻微卒前残疾
内颈动脉或近端MCA的致病性闭塞NIHSS≥6
良好的非对比头颅CT[阿尔伯塔卒中计划早期计算机断层扫描评分（ASPECT）评分≥6]
如果患者可以在最后已知正常后6小时内接受治疗

在这些既定时间表的基础上，2019年美国心脏协会/美国卒中协会指南通过将重点从严格的时间时钟转移到基于组织的生存能力，极大地现代化了我们的方法。至关重要的是，该指南将机械取栓术的窗口延长至最后已知正常后24小时，适用于符合特定临床和影像不匹配标准的患者（基于DAWN和DEFUSE 3试验）。对于静脉溶栓，指南正式认可使用高级影像学，如显示DWI-FLAIR不匹配的MRI，以识别可挽救的组织，并为症状发作时间未知或醒来卒中的患者证明静脉阿替普酶给药的合理性。

此外，作为单次0.25 mg/kg推注给药的TNK，被引入作为阿替普酶的安全、高纤维蛋白特异性替代品，特别是对于无禁忌症且有资格接受机械取栓术的患者。最后，对于未接受溶栓治疗的轻微、非致残性卒中或高风险短暂性脑缺血发作的患者，2019年更新强烈建议在24小时内开始双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并持续21天，以防止早期复发。

参见：

Thomalla G, et al. (WAKE-UP Investigators). MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018. (确立了使用MRI DWI-FLAIR不匹配治疗醒来卒中患者使用阿替普酶)。
Ma H, et al. (EXTEND Investigators). Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019. (支持使用CT或MRI灌注成像延长静脉溶栓窗口)。
Johnston SC, et al. (POINT Investigators). Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018. (使用21天双联抗血小板治疗轻微卒中/高风险TIA的主要证据)。
Menon BK, et al. (AcT Trial Investigators). Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022. (确认TNK是阿替普酶的优秀、非劣效替代品的关键现代研究，进一步巩固其使用范围，不仅限于有资格接受取栓术的患者)。

纤维蛋白溶解治疗后的一个潜在并发症是出血性转化。出血性转化被分为出血性梗死和脑实质血肿，各有两个子集。此并发症发生率的预测因素包括梗死面积增加、灰质位置、心房颤动、脑栓塞、急性高血糖、血小板计数低和侧支循环不良。

建议在卒中发作后24至48小时内给予阿司匹林；对于接受静脉rtPA治疗的患者，其给药可以延迟24小时。单/双联抗血小板治疗不是接受rtPA的禁忌症。确定急性缺血性卒中后心房颤动患者开始抗凝治疗的最佳时间仍然是一个复杂的临床挑战。通常，它取决于各种因素，如卒中大小和其他合并症。通常，如果卒中较小至中等且无出血，我们在7至14天开始抗凝治疗。

有时，急性卒中后有小出血性转化的患者，在这种情况下，最好等待几周再进行抗凝治疗。这种延迟与卒中复发风险增加无关。对于有显著残疾的患者，应获取物理治疗和职业治疗会诊。

同样，如果吞咽和言语有问题，则应获取言语/吞咽会诊。所有患者应在出院后适当时间安排与初级保健临床医生和神经科的随访。对于症状性和显著的颈动脉狭窄，应寻求血管或神经外科的转诊。

应处理患者的合并症，并避免发热。当氧饱和度低于94%时，建议补充氧气。低血糖和高血糖都需要处理，因为它们会影响结果。

卒中后可能发生显著的脑水肿，因此应对意识状态改变的患者进行CT扫描。可以使用甘露醇，但没有证据支持常规使用皮质类固醇。患者体位、高渗治疗、过度通气和巴比妥酸盐昏迷可用于减少颅内水肿。

约15%的患者在卒中后的最初几天内会发生癫痫。那些发展为慢性癫痫的患者需要治疗。理解姑息治疗也是卒中管理的关键组成部分很重要。一些患者有严重卒中且丧失能力。因此，临床医生需要与家属讨论临终关怀、姑息治疗和不复苏命令。

鉴别诊断

鉴别诊断范围广泛，可能包括卒中模拟物，如：

短暂性脑缺血发作
低血糖
低钠血症
偏瘫性偏头痛
脑炎
脑脓肿
脑肿瘤
晕厥
转换障碍

预后

卒中继续携带高发病率和死亡率。卒中的一年生存率从60%到80%不等。对于幸存者，恢复是漫长的，再次卒中的风险很高。大多数患者在卒中后仍残疾或有部分神经功能缺损，这使他们无法活跃在劳动力中。

并发症

卒中后的并发症包括由于卒中扩展或出血性转化而导致的神经系统状态恶化，以及与长期不动和住院相关的多种其他并发症。根据多中心研究的结果，急性期卒中后并发症的发生率为：

复发性卒中：9%
癫痫发作：3%
尿路感染：24%
肺炎：22%
压疮：21%
深静脉血栓形成：2%
肺栓塞：1%
抑郁：16%
焦虑：14%

预防和患者教育

卒中预防，无论是初级还是二级，都是主要的治疗目标。应及早识别高风险患者，并就生活方式改变以及控制合并症进行咨询，以预防这一灾难性结果。增加患者脑血管意外风险的疾病包括未控制的糖尿病、未控制的高血压、尼古丁滥用和心房颤动。这些是最常见且高度普遍的疾病；然而，其他疾病也与血管病理学相关，如血管炎和某些自身免疫性疾病。初级保健和专科临床医生必须认真识别这些患者，并提供有针对性的咨询和对潜在疾病的积极治疗，以预防这一结果。

美国卒中协会建议使用缩写ACT FAST来识别卒中的早期症状。它们包括：