年轻成年人中风 = 18-55岁人群发生的中风
- 部分学者采用较低的上限年龄标准，最常见为≤45岁或≤49岁
- 年轻成年人约占所有中风病例的10-15%，40岁后发病率显著上升 [Smajlović, 2015]
- 多项数据集显示年轻群体发病率呈上升趋势
- 本节聚焦缺血性中风，因其病因异质性更高且需针对性二级预防 [Schöberl, 2017]
- 25% 为心源性栓塞中风（瓣膜缺陷、心脏肿瘤）
- 20% 为动脉夹层
- 10% 为其他明确病因（反常栓塞、血管炎、血管病变、血栓形成倾向、遗传性疾病等）
- 25-50% 为隐源性中风（其中20-30%符合ESUS标准）
- ?% 为妊娠及产褥期中风
- 年轻成年人的病因异质性要求扩展病因学诊断评估
- 40岁后，传统血管风险因素负担加重，大动脉粥样硬化和小血管闭塞性疾病（TOAST 1型和3型）相应增加
- 急性期治疗与年龄无关，应遵循标准路径，符合条件者需进行再通治疗
病因与风险因素
- 多数病例归类为病因未明（隐源性）或其他明确病因（TOAST 4型） [Smajlović, 2015]
- TOAST分类可能高估隐源性中风患者，主要因具备≥2种合理病因者被归入TOAST 5型
- TOAST 4型亦包含由各类分流导致的反常栓塞（含PFO）
- 遗传性血栓形成倾向通常贡献较小，抗磷脂综合征除外
- 早发性动脉粥样硬化罕见（<10%），年轻颈动脉闭塞或狭窄患者需排除夹层、血管炎等非动脉粥样硬化性血管病变
- 部分可干预血管风险因素在年轻与老年卒中人群中重叠（高血压、吸烟、血脂异常等） [Putaala, 2012]
- 相比老年人，传统血管风险因素在年轻卒中发病机制中可能不占主导（尽管常存在），需超越动脉粥样硬化/小动脉病变视角
- 年轻女性特有风险因素：
- 妊娠、产褥期、子痫前期/子痫
- 含雌激素避孕药
- 伴先兆偏头痛
→ 病因学诊断评估
采用TOAST分类的年轻卒中患者鉴别诊断
大动脉粥样硬化（TOAST 1型）
- 年轻成年人的大动脉病变主要归因于血管炎或非炎性血管病变（归类为TOAST 4型）
- 大血管早发性动脉粥样硬化罕见（40-50岁后更相关）
心源性栓塞（TOAST 2型）→ 心源性栓塞中风
- 瓣膜性心脏病
- 心内肿瘤（黏液瘤、纤维弹性瘤）
- 心内膜炎
- 心肌病
- 心肌炎
- 心房颤动（年轻人群中罕见但并非不可能）
小动脉疾病（TOAST 3型）
- 遗传性脑微血管病纳入TOAST 4型（CADASIL、CARASIL、CARASAL等）
- 表现为腔隙综合征的典型小动脉病变在年轻患者中不常见
其他明确病因的中风（TOAST 4型）
血管炎
- <50岁卒中患者中占比<5%
- 主要为原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）和高安动脉炎（Takayasu arteritis）多发于年轻人群
- 巨细胞（颞动脉）炎见于老年人群（>50岁）
非炎性血管病变
- 动脉夹层
- 血管痉挛
- 原发性（特发性）
- 继发性（复杂偏头痛、蛛网膜下腔出血相关血管痉挛、造影或药物诱发的血管痉挛等）
- 可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）
- 烟雾病血管病变（moyamoya angiopathy）
- 多种病因（如特发性、Grange综合征、ACTA2突变、血管炎等）
- 代谢性疾病
- 法布里病（Fabry disease）
- 同型半胱氨酸尿症
- MELAS（线粒体脑肌病）
- 脑淀粉样血管病（CAA）
- （假）动脉瘤栓塞（颅外/颅内）
- 偏头痛（可能因持续血管痉挛）
- 遗传性结缔组织疾病（HCTDs）
- 马凡综合征（Marfan syndrome）
- 埃勒斯-当洛斯综合征（Ehlers-Danlos syndrome）
- 纤维肌性发育不良（FMD）
- 斯内德登综合征（Sneddon syndrome）
- 影响中小动脉的非炎性血栓性血管病；表现为中风+网状青斑
- 颈动脉蹼（carotid artery web）
- Grange综合征
- 动脉延长扩张症（dolichoectasia）（通常累及基底动脉）
- 骨与软骨异常相关中风（"骨性卒中"）
- 影响脑供血动脉的罕见骨或软骨异常
- 复发性不明原因同血管区域缺血性中风患者应考虑此病因
- 除常规血管成像外，患者头部旋转或后仰的动态成像可确诊（如弓猎者综合征/Bow hunter's syndrome）
- 鹰综合征（Eagle's syndrome）由茎突延长或茎突舌骨韧带钙化导致，临床特征为咽喉及颈部放射至耳部的疼痛；罕见情况下可引发颈动脉夹层 [Ogura, 2015] [Saccomanno, 2018]
遗传性微血管病
- CADASIL
- CARASIL
- CARASAL
- 法布里病（Fabry disease）
- COL4相关疾病
- 视网膜血管病变伴脑白质脑病及系统表现（RVCL-S）
其他微血管病
- 苏萨克综合征（Susac syndrome）（视网膜-耳蜗-脑血管病）
- 一种病因不明的耳蜗、视网膜和脑部罕见微血管病（可能为血管炎起源）
感染相关病因
- 新冠病毒感染（COVID-19）
- 常见于年轻患者，约1/3病例无症状 [Shahjouei, 2021] [Fridman, 2020]
- 36%发生于<55岁，46%<65岁 [Shahjouei, 2021]
- 主要因高凝状态导致大动脉闭塞（LVO）的栓塞机制 [Shahjouei, 2021] [Yaghi, 2020]
- 病程较非新冠患者更严重
- D-二聚体水平升高
血液系统疾病
- 高凝状态
- 原发性——最常见为抗磷脂综合征和活化蛋白C抵抗
- 继发性
- 血液肿瘤（如白血病、真性红细胞增多症）
- 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
- 非特异性肠道炎症
- 肾病综合征
- 血红蛋白病（典型为镰状细胞病/sickle cell disease）
- 血液系统恶性肿瘤
- 高黏滞综合征（HVS）
反常栓塞
- 心内分流（PFO、ASD等）
- 栓塞物质源于心脏外，PFO仅作为通道；因此不符合真正心源性栓塞标准
- 单独PFO且无明确栓塞源的中风应归类为病因未明（TOAST 5型）
- 心外分流
- 肺动静脉畸形（PAVM）
- 动脉导管未闭（PDA） [Panagopoulos, 2019]
- 持续性左上腔静脉（PLSVC） [Hutyra, 2010] [Azizova, 2020]
医源性损伤
- 血管造影（含心脏导管术）→ 血管内操作并发症
- 颈动脉血运重建（CEA、CAS）
- 体外循环（ECC）相关并发症
- 脂肪与气体栓塞（见下文）
脂肪、气体及肿瘤栓塞
- 脂肪栓塞
- 常见于创伤（长骨骨折）及手术后（含脂肪抽吸或移植的整形手术）
- 通常在损伤后24–72小时出现
- 气体栓塞（微观与宏观）
- 静脉导管误入动脉所致 [Riebau, 2004]
- 中心静脉导管（CVC）拔除不当 [Brockmeyer, 2009]
- 肺动静脉分流或PFO合并重复静脉注射
- 血管造影过程中发生
- 胆固醇颗粒栓塞（源于斑块）应评估为TOAST 1型 → 胆固醇栓塞综合征（CES）
- 自发性或医源性
全身低灌注
- 弥漫性病变或分水岭（watershed）梗死
- 病因
- 全身性低血压
- 心力衰竭
- 体外循环（ECC）手术
- 颈动脉闭塞/狭窄导致的低灌注（⇒ TOAST 1型！）
药物与毒品
- 多种机制（如血管痉挛、感染性心内膜炎导致的心源性栓塞）
- 口服避孕药（通常与高凝状态和/或吸烟联合作用）
- 可卡因、快克、安非他命、LSD及海洛因（毒品常导致颅内出血）
- 拟交感神经药、麦角胺、舒马普坦
妊娠相关中风
- 多种机制（通常因高凝状态或心源性栓塞）
- 妊娠期中风特有病因：
- 子痫前期/子痫
- 羊水栓塞（AFE）
- 绒毛膜癌
- 产后脑血管病
- 产后/围产期心肌病（PPCM）
隐源性中风（TOAST 5型）
- 充分评估后仍病因未明
- 评估不完善
- 多种竞争性病因并存
【全文结束】
