关键要点
- 心房颤动(AF)是加拿大最常见的持续性心律失常，在60岁以上人群中患病率超过15%，增加中风风险和医疗资源使用。
- AF的管理策略包括控制心率的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；节律控制策略包括I类或III类抗心律失常药物或导管消融，特别是当症状负担高或药物治疗失败时。
- 导管消融是一种有效的、改变疾病的节律控制治疗方法，对阵发性AF、心动过速-心动过缓综合征、心动过速性心肌病和预激综合征伴AF特别有益。
- 如有需要，早期转诊至心脏病学或快速通道AF诊所对及时干预至关重要，因为延迟获得有效的节律控制与发病率和死亡率增加相关，这凸显了需要解决护理路径中的系统障碍。
病例描述
一位来自安大略省农村地区的68岁女性因心悸加重来到当地急诊室。她的病史包括乳腺癌（已通过手术切除和辅助化疗放疗治疗）、高血压和房性早搏。她的用药包括美托洛尔25 mg每日两次、雷米普利10 mg每日一次、氢氯噻嗪25 mg每日一次和氨氯地平5 mg每日一次。
12导联心电图显示心房颤动(AF)，心率为128次/分钟，血压为157/75 mmHg。初始检查结果——包括电解质、促甲状腺激素、心肌酶和胸部X光片——均正常。超声心动图显示左心室射血分数为62%，左心房大小正常。由于患者未进行抗凝治疗，且不清楚她处于AF状态的时间，医疗团队决定推迟电复律。她被收治入院以优化心率控制，并开始使用阿哌沙班5 mg每日两次进行抗凝治疗以预防中风，这基于她的年龄和高血压情况。为控制心率，将她的美托洛尔剂量增加至50 mg每日两次。心率稳定后，她在同一天出院。
出院时，患者的护理团队将她转诊给一位内科医生，后者建议采用节律控制策略来解决她持续的心悸问题。在抗凝治疗3周后，她在当地医院成功进行了电复律。她的医疗提供者处方了Ic类抗心律失常药物氟卡尼50 mg每日两次，以帮助维持窦性心律，同时她继续使用美托洛尔以避免房扑伴1:1传导。
3周后，她因心悸复发再次回到急诊室。心电图证实AF复发。急诊医生进行了第二次成功的电复律。鉴于无法通过抗心律失常药物维持窦性心律，患者的内科医生将她转诊给一个距离2个多小时车程的区域性心脏中心的心律专家。她的内科医生继续在当地监测她。
2个月后，我们的心律专家团队在诊所评估了她，并建议进行导管消融。我们告知她此手术需要等待1年。转诊3个月后，她因心悸和接近晕厥的发作再次回到当地急诊室。心电监护显示心动过速-心动过缓综合征，转换间歇长达5秒。
我们认为仅通过电复律和药物维持窦性心律的可能性不大。因此，我们的选择包括使用永久起搏器进行心率控制以治疗有症状的窦性停搏，或进行导管消融以避免植入起搏器。由于患者在导管消融等待名单上且不想植入起搏器，我们将她转至我们的医院进行紧急手术。3天后，她接受了射频消融的肺静脉隔离导管消融术，急性治疗了她的AF。术后24小时监测无AF复发，她开始使用胺碘酮200 mg每日一次以维持窦性心律，2个月后停药。
在3个月和1年的随访中，2次独立的14天动态心电图监测显示无AF复发或长时间停搏的证据。超声心动图显示左心室射血分数无变化。患者报告症状控制改善，无心悸。她随后被转回当地内科医生进行持续管理。
讨论
心房颤动是一种常见的心律失常，其特征是心房电活动紊乱，由多个折返环路和异位焦点引起，通常起源于肺静脉附近。我们患者的案例凸显了在导管消融等待时间长的情况下，复发性症状性AF的影响。心房颤动对身体功能和生活质量造成重大负担，并导致住院和急诊室就诊增加。在伴有症状性心力衰竭和左心室收缩功能障碍的患者中，节律控制可以改善收缩功能甚至降低死亡率。
女性经历不成比例更大的症状负担，更可能出现非典型症状，并面临比男性更高的中风和死亡风险。此外，女性更常接受心率控制策略或仅使用抗心律失常药物进行节律控制，而较少接受电复律或基于导管的消融，正如我们的患者所见。这可能部分是因为女性患者较少被转诊给心脏病专家考虑节律控制策略，如导管消融。
根据加拿大心血管学会概述的可改变风险因素可能增加AF负担，包括酒精、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖和久坐生活方式。综合管理这些因素可能有助于减轻AF负担和向心房心肌病的进展，但需要与疾病特异性药物治疗同时进行，以实现持久的成功。
传统上，AF的管理遵循两种主要策略，心率控制和节律控制，前者因易于应用而更受青睐。心率控制通常涉及引入房室结阻滞剂以将心率维持在110次/分钟以下，对大多数患者来说是合理的初始策略，可以由全科医生有效管理。然而，这种方法只有50%至60%的时间有效，对我们的患者无效。相反，节律控制侧重于通过电复律、化学复律、抗心律失常药物和导管消融等方法恢复和维持窦性心律。节律控制对年轻患者、最近诊断为AF（1年内）的患者、症状负担高、因AF快速心室反应频繁住院、难以实现心率控制以及心动过速性心肌病的患者特别有益。与支持心率控制的先前研究相反，最近的"心房颤动早期治疗预防中风试验"（EAST-AFNET 4试验）发现，在诊断后1年内开始的早期节律控制策略与心率控制相比，降低了心血管死亡、中风以及因心力衰竭或急性冠脉综合征住院的风险。我们的患者是节律控制的合适候选者，但最初的电复律策略仅暂时恢复了窦性心律。
抗心律失常治疗是维持节律控制的下一个考虑因素。然而，这些药物可能因其禁忌症而受限，受其毒性限制，并且被不太熟悉其药代动力学的人处方不足。例如，胺碘酮虽然有效且广泛使用，但通常仅由心脏病专家处方，并具有显著的剂量依赖性毒性，包括甲状腺功能障碍、肝毒性、角膜沉积和间质性肺病。在我们患者中，不能进一步增加氟卡尼剂量，因为它会增加窦房结功能障碍和随之而来的心动过缓或窦性停搏的风险。
导管消融——使用各种能源电隔离肺静脉（大多数异位心房焦点的起源地）——已成为恢复窦性心律的有效且确定的策略。风险包括血管损伤、心包积液、肺静脉狭窄，以及罕见的房食管瘘。重大并发症的风险为3%。"心房颤动早期积极介入治疗试验"（EARLY-AF试验）发现，在症状性阵发性心房颤动持续时间2年或更短的患者中，导管消融比初始抗心律失常药物治疗表现出更低的AF复发率。该研究的3年扩展显示，导管消融作为阵发性AF的初始治疗显著降低了持续性AF的发生率，因此延缓了疾病进展。这些发现强调了导管消融可能作为某些患者的一线治疗，而不是保留给那些药物心率和节律控制策略失败的患者。
此外，导管消融对伴有AF和心动过速-心动过缓综合征的患者特别有用，因为抗心律失常药物可能加重心动过缓。这可以通过减少触发转换间歇的AF事件、通过消融肺静脉附近的神经节丛进行迷走神经去神经支配，以及窦房结功能障碍的反向重塑来实现。因此，成功的导管消融有可能避免或延迟需要永久起搏器的心动过速-心动过缓综合征患者的起搏器植入，正如我们的患者一样。其他紧急消融指征包括心动过速性心肌病和预激综合征伴AF。
鉴于导管消融的有效性，特别是在疾病早期进行时，加拿大获取这种治疗的延迟仍然是一个令人担忧的问题。这些延迟部分归因于转诊延迟和漫长的等待时间，这突显了对于节律控制是首选策略的患者及时转诊的重要性。对合适患者导管消融的长期延迟与发病率和死亡率增加相关。在荷兰，712名新诊断AF的患者被随机分配至护士主导的、基于指南的、软件支持的门诊诊所与常规护理路径。生活质量改善不受基于团队的护理影响，而随访时AF相关知识明显优于常规护理组。加拿大可能有机会评估多学科团队是否能更有效地优化风险因素，提供全面的非药物和药物护理，并识别需要加快转诊进行节律控制策略（包括导管消融）的患者。
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