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约翰·曼德罗拉医学博士： 大家好，我是约翰·曼德罗拉，来自Medscape心脏病学频道。我此刻在西班牙马德里的ESC年会现场。我邀请了电生理学领域的权威专家普拉尚坦·桑德斯教授，他是阿德莱德大学心脏节律障碍研究中心教授兼阿德莱德皇家医院电生理学和起搏科主任。他今天在最新突破性科学环节发布了CAAN-AF试验结果。这项试验聚焦房颤患者群体中较少被讨论的房室结消融治疗。我非常期待了解试验结果，普拉，请介绍试验详情及发现。
CAAN-AF试验与现行指南
普拉尚坦·桑德斯医学学士、博士学位： 本试验针对植入心脏再同步化治疗-除颤器设备并伴有永久性心房颤动的患者。核心问题是：我们应采用药物控制心率，还是实施房室结消融？现有观察性数据表明，房室结消融患者预后更佳。本研究首次通过1:1随机分组，对比药物心率控制与房室结消融策略，在2年随访期内，两组在全因死亡率和非致死性心力衰竭事件的复合终点上无差异。
这一结果意义重大，因现行指南明确建议：当双心室起搏率低于95%时应考虑房室结消融。本研究证明该决策不应作为经验性常规操作。
曼德罗拉： 这是突破性发现——阴性试验结果颠覆了指南。通常阳性试验才推动指南更新，这正体现循证医学的力量：证据价值不取决于结果方向。
对于听众，CRT设备即心脏再同步化治疗设备，通常采用双心室起搏。关键在于设备必须持续起搏才能实现心脏再同步化，起搏率越高获益越大。若患者处于心房颤动状态，心率常高于起搏设定值，此时传导伴左束支阻滞将导致设备失效。我的理解是否正确？
桑德斯： 这曾是我们的传统认知。
曼德罗拉： 提升设备起搏率有两种途径：药物控制心率或房室结消融。实践中，行房室结消融后患者通常可减少用药并显著改善症状。我本预期这将是阳性试验，因个人经验和您的观察性数据均显示房室结消融对这类患者效果显著。
预期阳性结果的落空
桑德斯： 确实如此。观察性数据曾显示房室结消融可降低患者58%全因死亡率，主要源于心血管死亡率下降。我们预期阳性结果，故仅需小样本量。尽管采用复合终点而非常规全因死亡率，我们仍保守假设疗效提升25%（而非58%），并预留每招募25%患者时的期中分析机会。
曼德罗拉： 期中分析是否因担忧结果过早显现而设置？
桑德斯： 正是如此。我们预先设定期中分析，因预期首批25%患者数据即可显现显著获益。
曼德罗拉： 我们不仅预期阳性结果，指南更明确：若CRT设备双心室起搏率低于90%-95%？
桑德斯： 90%-95%。
曼德罗拉： 指南强烈推荐……
桑德斯： 房室结消融。
曼德罗拉： 是否为I类推荐？
桑德斯： 属IIa类推荐（证据等级B，基于非随机研究）。
曼德罗拉： 推荐力度强劲，且90%双心室起搏率是严格阈值。
桑德斯： 阈值极为严格。本研究中，基线霍特监测显示两组双心室起搏率均为74%，完全符合需行房室结消融的条件。
曼德罗拉： 74%远低于90%。
桑德斯： 确实如此。
曼德罗拉： 那实际结果如何？
较低阈值或已足够
桑德斯： 分析显示两组事件率几乎一致。数据安全监测委员会据此建议进行无效性分析。结果表明：即使完成全部招募，仅2.7%概率发现组间差异，即97.3%概率永无差异。这一点至关重要。
需注意两点：我们采用COMPANION试验的50事件/100人年事件率，但实际事件率仅34。COMPANION试验后，现代药物治疗已大幅进步，事件率显著降低。重新计算样本量需每组4300例患者。如我报告所述，即使如此大样本，基于组间事件率差异的无效性概率仍高达83%。本研究明确证实：对永久性心房颤动合并CRT的患者群体，两种治疗策略无差异。
曼德罗拉： 报告显示双心室起搏率为74%。若我院CRT患者仅74%起搏率，我们会收到预警。我还注意到试验中患者心率未显著升高。
桑德斯： 这是基线静息心率，两组均为72次/分，提示基线心率控制良好。试验期间，房室结消融组双心室起搏率升至98%，符合预期；药物控制组升至89%。
两组真实双心室起搏率存在显著差异，但事件率未随之变化。
曼德罗拉： 这或许提示我们应重新定义理想双心室起搏率阈值。可能无需90%-95%，89%或85%已足够。
桑德斯： 完全同意。必须个体化决策而非统一要求房室结消融。这正是论文核心信息，指南不应设定过高阈值。
曼德罗拉： 此项重要临床试验以阴性结果挑战常规思维，应推动指南修订及双心室起搏目标值的重新评估。
桑德斯： 完全赞同。证据确凿需改变思路。虽出乎意料，但正是临床试验的价值所在。
曼德罗拉： 非常感谢您的分享，普拉。
桑德斯： 谢谢，约翰。
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