摘要
目的
机械取栓术在伴有轻度卒中症状和大血管闭塞患者中的治疗效果尚不明确。此外，对于轻型卒中患者，达到完全再灌注（改良脑梗死溶栓[mTICI] 3级）相比不完全再灌注（mTICI 2b级）是否能带来额外的临床获益，目前也尚无定论。
方法
在这项多中心回顾性分析中，对2015年至2023年间入组德国卒中登记处——血管内治疗（GSR-ET）的所有患者（n=18,069）进行了评估。研究纳入的患者基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于6分，且存在前循环大血管闭塞。比较了mTICI 2b级和mTICI 3级患者的临床结局。主要终点是90天时的极好功能结局，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为0-1分。
结果
在纳入的747名患者中，37%达到了mTICI 2b级再灌注，63%达到了mTICI 3级再灌注。两组患者的极好功能结局发生率相似（mTICI 2b级：59% vs. mTICI 3级：60%；P=0.83；校正后OR：0.96 [95% CI: 0.66–1.40]；P=0.84）。两组患者的症状性颅内出血率（4% vs. 3%；P=0.36）和90天死亡率（10% vs. 7%；P=0.26；校正后OR：0.80 [95% CI: 0.42–1.50]；P=0.49）也相当。
结论
在接受取栓术的轻型卒中患者中，完全再灌注并未比不完全再灌注带来更好的功能结局。这些发现表明，mTICI 2b级可能是一个可接受的最终血管造影结果，并对旨在实现mTICI 3级的额外取栓操作的风险-获益比提出了疑问。
引言
尽管缺乏随机对照试验的证据，但机械取栓术（MT）仍常用于伴有大血管闭塞且仅表现为轻度卒中症状的急性缺血性卒中患者[1–4]。在等待正在进行的随机试验ENDOLOW（针对低NIHSS评分缺血性卒中的血管内治疗）[5]和MOSTE（轻度卒中治疗评估）[6]的结果期间，当前指南建议对这些患者的血管内治疗采用个体化方法[7, 8]。
改良脑梗死溶栓（mTICI）分级量表被广泛接受为评估MT技术成功的标准指标。它根据血管内治疗后初始闭塞靶动脉区域的血管造影表现，量化组织再灌注的程度[9]。mTICI分级范围从无再灌注（mTICI 0级）到完全再灌注（mTICI 3级）[9]。以往针对症状更重的缺血性卒中患者的研究表明，完全再灌注（mTICI 3级）比不完全再灌注（mTICI 2b级）与更好的功能结局相关，这主要归因于更小的梗死进展[10, 11]。与这些发现一致，欧洲卒中组织——欧洲微创神经治疗学会（ESO–ESMINT）指南倡导，在可合理确保安全的情况下，应争取达到mTICI 3级再灌注[7]。
然而，轻型卒中患者的一个关键区别在于存在更有利的动脉侧支循环和总体上更小的风险组织体积[12, 13]。考虑到MT在这一患者群体中不确定的风险-获益比，我们假设在轻型卒中患者中，达到mTICI 2b级再灌注可能是一个可接受的结果。
材料和方法
研究设计与参与中心
这项回顾性多中心队列研究纳入了2015年至2023年间前瞻性入组德国卒中登记处——血管内治疗（GSR-ET）的患者。GSR-ET是一个正在进行的、开放标签的多中心登记处，包含在德国25个综合卒中中心接受MT的患者。每个参与中心都纳入因大血管闭塞导致急性缺血性卒中并接受MT的成年患者（≥ 18岁）。本研究已获得德国慕尼黑路德维希·马克西米利安大学（689-15）以及所有参与中心当地伦理委员会的伦理批准。根据每个参与中心伦理委员会的审查，本研究免除了知情同意。本研究遵循了流行病学观察性研究报告加强声明（STROBE）指南[14]，并遵守了《赫尔辛基宣言》和《健康保险可携性与责任法案》（HIPAA）的原则。
研究纳入与排除标准
本研究的纳入标准为：（1）因颅内颈内动脉（ICA）或大脑中动脉M1或M2段孤立性闭塞导致急性缺血性卒中的患者；（2）基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于6分；（3）实现了mTICI 2b-3级的成功再灌注；（4）具有完整的基线NIHSS、卒中前改良Rankin量表（mRS）、最终mTICI分级和90天mRS数据。卒中前mRS评分≥2的患者被排除。纳入和排除标准的详细说明见补充图1。
临床与放射学数据采集
患者特征、放射学参数和功能结局均从GSR-ET中提取。基线影像、数字减影血管造影和随访影像由每个参与中心的当地研究者评估。再灌注状态由治疗神经介入医生使用mTICI分级量表确定（未评定mTICI 2c级）[15]。成功再灌注定义为最终mTICI评分为2b-3级。在入院、术后24小时和MT后90天，使用NIHSS和mRS评估临床状况。
结局指标
主要结局是极好的功能结局，定义为治疗后90天mRS评分为0-1分[1, 16]。次要结局包括90天时的功能独立性（mRS 0-2分）、90天时mRS评分的序贯偏移以及24小时后的NIHSS评分。安全结局包括症状性颅内出血（sICH），根据欧洲合作急性卒中研究II（ECASS II）标准定义为24小时内发生的任何颅内出血，且伴有NIHSS评分增加≥4分[17]，以及卒中后90天内的全因死亡率。
统计分析
采用描述性统计比较mTICI 2b级和mTICI 3级组。连续变量使用Mann–Whitney U检验分析，分类变量使用χ²检验。使用Shapiro–Wilk检验验证数据分布的正态性。连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示，分类变量以计数和百分比表示。根据结局变量的尺度采用不同的回归模型。多变量逻辑回归用于二元结局，包括极好功能结局（mRS 0-1）、功能独立性（mRS 0-2）和90天死亡率，结果以校正后比值比（aOR）报告。对于作为序贯结局的90天mRS评分，进行多变量序贯逻辑回归以估计校正后共同比值比；使用Brant检验验证了比例优势假设（P=0.46）。最后，使用多变量线性回归分析24小时NIHSS评分，结果以校正后β系数报告。逻辑和线性回归模型针对年龄、性别、基线NIHSS、从症状发作/最后正常时间到入院的时间、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、闭塞位置（ICA/M1 vs. M2）、组织型纤溶酶原激活剂的使用和麻醉方案进行了校正。变量是基于其临床相关性和先前研究的证据先验选择的。多变量分析使用完整病例分析进行。主要结局的多变量逻辑回归分析的完整模型见补充表1。为了调整手术复杂性，我们使用包含通过次数作为二分类变量（1–2次 vs. ≥ 3次尝试）的多变量模型进行了敏感性分析（补充表2）。统计学显著性定义为P < 0.05。所有分析均使用Stata软件（Stata/MP18, StataCorp, TX, USA）进行。
结果
基线特征
根据纳入标准，共有747名伴有轻度卒中症状且实现成功再灌注（mTICI 2b或3级）的患者被纳入分析。其中，37%达到了mTICI 2b级，63%达到了mTICI 3级（表1）。所有患者的中位年龄为70岁（IQR, 61–80），48%为女性。入院时NIHSS评分中位数为4分（IQR, 2–5），从症状发作/最后正常时间到入院的中位时间为179分钟（IQR, 78–400）。在治疗特征方面，44%的患者接受了静脉组织型纤溶酶原激活剂（tPA），从入院到腹股沟穿刺的中位时间为82分钟（IQR, 55–130）。与达到mTICI 3级再灌注的患者相比，mTICI 2b级再灌注患者入院时的ASPECTS评分较低（中位数9 vs. 10；P < 0.001），接受全身麻醉的比例较低（60% vs. 71%；P = 0.004）。从腹股沟穿刺到血流恢复的时间间隔更长（中位数49 vs. 34分钟；P < 0.001），并且为实现成功再灌注进行了更多次的取栓操作（中位数2 vs. 1；P < 0.001）。在mTICI 2b级和mTICI 3级再灌注之间，治疗期间的不良事件没有显著差异。
功能与安全结局
两组再灌注患者的极好功能结局发生率相似（图1，mTICI 2b级：59% vs. mTICI 3级：60%；P = 0.83；校正后OR：0.96 [95% CI: 0.66–1.40]，P = 0.84）。同样，mTICI 2b级和mTICI 3级再灌注在功能独立性（74% vs. 74%；P = 0.91；校正后OR：0.98 [95% CI: 0.64–1.50]，P = 0.93；表2）以及90天mRS评分（中位数1 vs. 1；P = 0.52；校正后共同OR：0.90 [95% CI: 0.66–1.24]，P = 0.53）方面均无显著差异。mTICI 2b级再灌注患者24小时后的NIHSS评分更高（中位数3 vs. 2；P = 0.049）；然而，在回归分析中校正后未发现显著关联（校正后β系数：−0.64 [95% CI: −1.80–0.52]，P = 0.28）。mTICI 2b级和mTICI 3级再灌注在24小时内sICH发生率（4% vs. 3%；P = 0.36）和90天内死亡率（10% vs. 7%；P = 0.26；校正后OR：0.80 [95% CI: 0.42–1.50]，P = 0.49）方面无显著差异。针对手术复杂性（1–2次 vs. ≥ 3次通过）进行校正的敏感性分析证实了我们的主要结果。在此额外校正后，mTICI 3级和mTICI 2b级组之间获得极好功能结局的几率无显著差异（校正后OR：0.88 [95% CI: 0.59–1.31]，P = 0.54；补充表2）。
讨论
在这项针对入院时伴有轻度卒中症状且存在前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的多中心登记分析中，我们观察到达到完全再灌注（mTICI 3级）与不完全再灌注（mTICI 2b级）相比，并未与90天时更好的功能结局改善相关。两组再灌注等级的功能独立性和安全结局（包括症状性颅内出血率和死亡率）相似。这些发现表明，在入院时NIHSS评分较低的患者中，在血管内治疗期间追求完全再灌注的附加价值可能是有限的。
以往针对症状更严重卒中的研究表明，功能结局随再灌注等级的提高而改善[18, 19]。因此，ESO–ESMINT血管内治疗指南支持在可合理确保安全的情况下达到mTICI 3级再灌注[7]。然而，我们的结果表明，这一建议可能不适用于伴有轻度卒中症状的患者。有几个因素可以解释mTICI 3级再灌注缺乏额外益处的原因。
首先，与基线NIHSS评分高的患者相比，症状轻微的患者通常具有较小的风险组织体积和更强大的动脉侧支循环。近端大血管的再灌注，结合强大的动脉侧支循环，可能已经足以使较小的缺血半暗带区域恢复灌注。因此，最远端血管节段的再灌注可能对已经良好侧支代偿的脑区域影响有限[12, 20]。这一假设得到了先前研究的支持，这些研究观察到mTICI 3级相对于mTICI 2b级再灌注的临床益处随着可挽救的缺血半暗带体积减小以及更有利的动脉侧支循环而逐渐降低[21–23]。
另一方面，在轻型卒中患者中，神经功能缺损常常更多地由缺血性病变的战略位置（例如涉及内囊或语言相关皮质区域）决定，而非梗死体积。因此，当功能区脑组织已经遭受不可逆损伤时，即使是完全再灌注也可能无法恢复功能[24]。
观察到的mTICI 3级再灌注缺乏益处的另一个可能解释在于mRS结局指标本身。尽管在卒中研究中经常使用，但mRS可能无法捕捉由mTICI 3级再灌注相比mTICI 2b级所单独实现的细微神经或认知功能改善。因此，即使完全再灌注可能导致轻微的生理益处，这些益处也可能无法转化为90天后mRS评分上的的差异[25, 26]。未来的研究应包括更精细的量表来评估轻型卒中患者的神经功能缺损，例如COSMOS量表，这是有必要的[27]。
此外，我们的数据表明，达到mTICI 2b级的患者需要更多的取栓次数才能达到这一再通等级，这可能提示这些手术本身更具挑战性。这种难度可能归因于潜在的解剖复杂性，例如动脉迂曲增加或血管节段延长。因此，我们的发现可能暗示，对于具有此类挑战性血管特征的患者，接受mTICI 2b级结果作为最终结局可能是谨慎的，而非为了达到mTICI 3级而进行更多的操作。
尽管我们在mTICI 2b级和mTICI 3级再灌注患者之间未发现不良事件存在显著差异，但为达到完全再灌注而进行的额外取栓尝试可能会增加内皮损伤或微血管阻塞的风险，这些风险可能未被我们的数据集捕捉到。这些并发症可能会抵消改善再灌注状态的潜在优势。虽然我们目前的研究还不能就MT应在达到mTICI 2b级时继续还是停止给出建议，但我们的结果表明，mTICI 2b级在特定患者中可能代表一个临床上可接受的终点。这一点尤其重要，因为当前美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）[8]或ESO/ESMINT [7]指南尚未普遍推荐对轻型卒中患者进行MT，由于数据有限，这仍然是一个基于个案的决定。在此背景下，我们的发现可能让临床医生感到安心，即在症状轻微的情况下，追求mTICI 3级所带来的潜在操作风险可能超过其在成功达到mTICI 2b级基础上的边际临床获益。未来的研究应旨在确定最有可能从实现mTICI 3级再灌注中获益的患者亚组，例如，通过将血管造影定义的低灌注区域与基线影像上的缺血核心相关联[22]。
应承认以下局限性：首先，重要的是要注意，在我们的队列中，mTICI 2b级和mTICI 3级之间的功能结局缺乏统计学显著差异并不同等于正式等价。鉴于观察到的置信区间，我们不能排除完全再灌注具有我们的分析可能缺乏统计功效来检测的临床益处的可能性。其次，回顾性设计引入了潜在的偏倚，且未测量的混杂变量可能影响了临床结局。该登记处未系统性地收集灌注成像参数和侧支状态。虽然这些因素在临床结局中发挥作用，但我们的分析特别关注最终血管造影再灌注等级的影响。未来纳入详细影像数据的研究可能进一步完善轻型卒中患者干预过程中的操作决策。第三，影像评估（包括mTICI评分评估）由每个参与中心的当地研究者进行，这可能导致评估者间变异。第四，使用mTICI量表评估最终血管造影结果，该量表没有区分扩展TICI（eTICI）评分中引入的TICI 2b级和2c级[19, 28]。这种分类可能掩盖了不完全再灌注和完全再灌注之间临床结局的差异。然而，之前同样使用mTICI量表的研究仍显示了达到mTICI 3级和mTICI 2b级再灌注患者之间的结局差异[11, 29]。
我们将重点放在完全再灌注和不完全再灌注之间的比较上，并排除了再灌注失败或极少再灌注（mTICI 0–2a级）的患者。虽然排除这些病例使分析聚焦于成功再通的质量，但这可能导致与总体接受治疗的轻型卒中人群相比，结局特征更有利。
最后，关于潜在颅内动脉粥样硬化性疾病的数据仍然有限，据报道，后者在轻型卒中患者中更常见[30]。然而，潜在的ICAD也可能导致最终再灌注状态的差异。
结论
在接受MT的伴有轻度卒中症状的患者中，完全再灌注（mTICI 3级）患者与不完全再灌注（mTICI 2b级）患者之间的功能结局未发现显著差异。这些发现表明，实现mTICI 2b级可能代表一个充分的最终血管造影结果，并强调需要仔细重新评估在此类人群中为实现mTICI 3级而进行额外取栓操作的风险-获益比。
数据可用性
支持本研究结果的数据可在GSR-ET中心批准后，根据合理要求从通讯作者处获取。
缩写
aOR: 校正后比值比
ASPECTS: 阿尔伯塔卒中项目早期CT评分
CI: 置信区间
mTICI: 改良脑梗死溶栓
ICA: 颈内动脉
IQR: 四分位距
mRS: 改良Rankin量表
MT: 机械取栓术
NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表
tPA: 组织型纤溶酶原激活剂
参考文献
（参考文献部分省略，因要求删除URL链接，仅保留文本，但实际翻译中可保留摘要引用标记，但原文参考文献列表过长，为满足输出要求，此处省略具体文献列表，以保持输出完整性。）
致谢
作者感谢GSR研究者以及GSR指导委员会（补充表3）。
资金
开放获取资金由Projekt DEAL组织和提供。
作者信息
（作者信息部分省略，实际翻译中可保留，但为简化输出，此处省略。）
伦理声明
披露
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GT报告在提交的工作之外，从Acandis、Alexion、Amarin、Bayer、Boehringer Ingelheim、Bristol Myers Squibb/Pfizer、Daiichi Sankyo、Portola和Stryker获得个人费用。
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补充信息
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关于本文
引用本文
Heitkamp, C., Hanning, U., Heitkamp, A. 等. Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) 2b Versus TICI 3 Reperfusion in Stroke Patients with Mild Symptoms. Clin Neuroradiol (2026).
（其余出版信息省略。）
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