1 引言
轻度认知障碍(MCI)是指认知功能受损但日常活动能力仍保留的状况1，影响约20%的60岁及以上美国成年人2,3。鉴于美国老年人口的迅速增长，预计MCI老年人的数量也将相应增加4。很少有研究调查MCI老年人的医疗资源利用情况。一项研究表明，总体而言，MCI老年人的医疗支出高于无认知障碍的老年人，主要是由于住院服务使用更多5。对于门诊服务的使用，情况可能相反，一项研究表明MCI老年人的门诊服务使用率(如门诊手术和程序)低于无认知障碍的老年人6。在该研究中，MCI老年人的门诊诊所就诊次数有少于无认知障碍老年人的趋势6。
高血压是MCI向痴呆症转化的风险因素7。减缓MCI向痴呆症的进展可以降低未来痴呆症的负担。消除中年期的高血压将使全球痴呆症病例减少2%8。与初级保健医生进行高血压门诊就诊对于实现血压控制至关重要9。我们发现，MCI社区居住老年人与无认知障碍老年人的年度初级保健门诊就诊次数没有差异10。关于MCI和高血压老年人的门诊护理使用情况知之甚少，而这一人群的高血压管理对于降低向痴呆症进展的风险至关重要。将老年人群限制为高血压患者，并考察高血压门诊就诊情况，我们旨在调查MCI老年人与无认知障碍老年人在高血压管理门诊就诊方面的差异。
2 方法
我们链接了2011年至2019年期间参加拉什阿尔茨海默病中心(RADC)老龄化队列研究的参与者的数据与医疗保险索赔记录，这些记录是通过与国家衰老研究所(NIA)的数据使用协议获得的。尽管医疗保险索赔数据可获得至2022年，但由于COVID-19大流行，我们排除了2019年之后的年份。在大流行高峰期，有保险的患者面对面门诊就诊可能减少了多达37%11。在COVID-19大流行期间包含数据会影响我们对平均年度就诊次数的估计，无论参与者认知状态如何。因此，我们排除了2019年之后的年份。每位队列研究的参与者都获得了知情同意，包括医疗保险链接。所有老龄化队列研究均获得拉什大学医学中心机构审查委员会的批准。
2.1 队列研究
RADC老龄化队列研究包括拉什记忆与衰老项目(MAP)、宗教订单研究(ROS)、少数民族衰老研究(MARS)和非洲裔美国人临床核心(AA核心)。MAP队列从芝加哥大都市区和伊利诺伊州东北部的退休社区和家庭招募参与者。招募始于1997年12。ROS队列从全美各地的修女、兄弟和牧师中招募。ROS队列的招募始于1994年12。MARS队列和AA核心均从芝加哥大都市区招募非洲裔美国人成年人。从老年建筑、教堂、社交俱乐部和其他组织的招募于2004年开始MARS队列，2008年开始AA核心13,14。只有基线时无已知痴呆症的老年人有资格参加队列研究。所有老龄化队列研究的招募和随访都在持续进行。所有队列的参与者保留率为85%至90%。
2.2 认知评估
每年进行由21项测试组成的神经心理学测试电池，其中18项在所有队列中通用，评估情景记忆、工作记忆、语义记忆、感知速度以及视觉空间能力/感知定向等认知领域。对组成每个五个认知领域的认知测试进行评分，并根据测试表现分配损害程度。专家神经心理学家审查损害评级并结合临床信息，对痴呆症的存在做出判断15,16。如果参与者被神经心理学家归类为有认知障碍，但不符合国家神经疾病和中风研究所与阿尔茨海默病及相关疾病协会(NINCDS/ADRDA)标准定义的痴呆症(由专家临床医生[老年病学家、神经科医生或老年护士执业者]评估)，则诊断为MCI17。未被诊断为MCI或痴呆症的参与者被归类为无认知障碍(NCI)。
研究背景
- 系统评价：作者使用科学数据库(如PubMed)回顾了关于MCI老年人医疗资源利用的文献。关于MCI和医疗资源利用的研究很少，且没有与高血压相关的研究。
- 解释：我们的发现填补了关于MCI老年人高血压门诊护理潜在差距的知识空白。
- 未来方向：基于我们发现的未来研究可能包括(1)评估MCI和高血压老年人的门诊护理使用是否取决于初级保健医生对MCI诊断的了解，以及(2)调查高血压MCI老年人门诊就诊次数少于无认知障碍老年人的原因。
2.3 结局
主要结局是每位参与者队列评估后12个月内高血压门诊就诊的总次数。高血压门诊评估与管理(E&M)就诊情况是从医疗保险按服务收费(FFS)承保人和门诊索赔(以捕获联邦合格健康中心就诊)中确定的。用于定义E&M就诊的现行程序术语(CPT)代码包括99202-99205、99212-99215、99381-99387、99391-99397、G0438、G0439和G0402。每个CPT代码的定义见表S1。从这些E&M就诊中，我们通过国际疾病分类第9修订版(ICD-9)高血压诊断代码(包括401.0、401.1、401.9、405.01、405.09、405.11、405.19、405.91和405.99)和ICD-10高血压诊断代码(包括I10、I15.0、I15.1、I15.2、I15.8、I15.9、I16.0、I16.1、I16.9和I1A.0)来确定高血压就诊。次要结局包括每位参与者队列评估后12个月内按提供者专业划分的高血压门诊E&M就诊总次数、每位参与者队列评估后12个月内非高血压门诊E&M就诊总次数，以及无论就诊原因如何的门诊E&M就诊次数。我们根据与国家提供者标识符(NPI)号码相关联的提供者分类代码对E&M就诊按提供者专业进行分类。我们将提供者专业分为初级保健和医学专科。提供者专业分类见表S2。我们将非高血压门诊E&M就诊定义为没有ICD-9或ICD-10高血压代码的门诊E&M就诊。
2.4 参与者特征
参与者在队列基线时自报年龄、性别(男性vs女性)、种族和民族(非西班牙裔黑人、非西班牙裔白人、西班牙裔或其他种族)以及教育年限。婚姻状况(已婚、单身或未知)由参与者在队列基线和年度随访时报告。我们使用队列评估前12个月的医疗保险索赔数据计算Elixhauser合并症计数，这是参与者合并症的总和18。还计算了每位参与者队列评估前12个月内的住院次数。
2.5 分析人群
我们的分析样本选自2011年至2018年RADC队列研究的参与者。参与者必须在RADC队列中被诊断为高血压，通过自报或抗高血压药物瓶审查确定。结局在每次参与年份的队列评估日期后12个月内观察。符合条件的参与者至少66岁，以便从队列评估前12个月的医疗保险索赔数据中确定医疗合并症。仅包括在RADC队列评估前12个月和后12个月(或12个月观察期内死亡前)连续参加医疗保险FFS A部分和B部分的RADC队列参与者。我们排除了队列评估表明存在痴呆症的所有人年，因为我们只对MCI感兴趣。在入住长期护理机构时对参与者进行审查。
2.6 统计分析
我们使用重复测量，随访期为12个月。对于每个12个月的随访期(即队列年)，我们更新每位参与者的认知状态(MCI或NCI)以及协变量。我们使用描述性统计来描述队列参与者的平均人口统计学和临床信息。正态分布的连续变量使用均值和标准差(SD)。偏斜连续变量使用中位数和四分位数范围。分类变量使用每个类别中的数量和百分比进行描述。
首先，我们检查了12个月内就诊次数的分布(例如，均值、方差、泊松残差偏差与自由度的比率)。由于存在过度离散的证据(偏差/自由度=4.34，>1)，我们使用负二项混合效应模型来评估认知状态(MCI vs NCI)与每个12个月随访期内就诊次数之间的关联。对每个结局(高血压门诊就诊总次数、按提供者专业划分的高血压门诊就诊总次数、非高血压门诊就诊总次数以及无论就诊原因如何的门诊就诊总次数)分别进行负二项混合效应模型。每个模型针对年龄、性别、教育年限、RADC队列和Elixhauser合并症计数进行了固定效应调整。由于某些RADC队列招募特定种族/民族，我们没有在调整模型中添加种族/民族。此外，每个模型包括参与者特定的随机截距，以考虑重复测量中的相关性。模型估计了MCI参与者与NCI参与者相比门诊就诊的调整相对发病率比(RIR)。模型还用于预测MCI和NCI参与者的调整边际平均年度就诊次数，考虑分类协变量水平的等权重平均和连续协变量的平均值进行预测。统计分析使用SAS 9.4版(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)进行。
3 结果
表1显示了按认知状态划分的参与者特征。研究包括5386人年的高血压老年人。研究包括的所有人年数据均可用。其中，MCI有1013人年，NCI有4373人年。高血压和MCI老年人的平均±SD年龄为84.7±7.0岁。高血压和MCI老年人中76.8%为女性，平均±SD教育年限为16.2±3.5年，25.8%为非西班牙裔黑人，70.2%为非西班牙裔白人，4%为西班牙裔和其他种族群体。高血压和NCI老年人的平均±SD年龄为80.9±7.3岁，平均±SD教育年限为16.0±3.5年，80.1%为女性；29.6%为非西班牙裔黑人，67.3%为非西班牙裔白人，3.1%为西班牙裔和其他种族群体。
表1. 按认知状态划分的参与者特征(2011至2018年人年)
| 特征 | 轻度认知障碍(n=1013) | 无认知障碍(n=4373) |
|---|---|---|
| 样本量，n(%) | 1013 (18.8%) | 4373 (81.2%) |
| 年龄，均值(SD) | 84.7 (7.0) | 80.9 (7.3) |
| 性别，n(%) | ||
| 女性 | 778 (76.8%) | 3502 (80.1%) |
| 男性 | 235 (23.2%) | 871 (19.9%) |
| 种族/民族，n(%) | ||
| 非西班牙裔黑人 | 261 (25.8%) | 1294 (29.6%) |
| 非西班牙裔白人 | 711 (70.2%) | 2943 (67.3%) |
| 西班牙裔和其他 | 41 (4.0%) | 136 (3.1%) |
| 教育年限，均值(SD) | 16.2 (3.5) | 16.0 (3.5) |
| RUSH队列，n(%) | ||
| ROS | 355 (35.0%) | 1338 (30.6%) |
| MAP | 490 (48.4%) | 1928 (44.1%) |
| MARS和AA | 168 (16.6%) | 1107 (25.3%) |
| Elixhauser合并症计数，中位数(IQR) | 3 (4) | 3 (3) |
| 每1000人住院次数，均值(SD) | 309.1 (742.0) | 227.9 (585.9) |
- 缩写：AA，非洲裔美国人临床核心；IQR，四分位数范围；MAP，拉什记忆与衰老项目；MARS，少数民族衰老研究；ROS，宗教订单研究；SD，标准差。
3.1 按人口统计学和临床变量调整的门诊就诊次数
表2显示了调整后的门诊就诊次数及其与认知状态的关联。在高血压老年人中，MCI与比NCI更少的高血压门诊就诊相关(边际调整预测均值：MCI成年人每年1.8[95%CI：1.7至2.0]次就诊 vs NCI成年人每年2.0[95%CI：1.9至2.1]次就诊)。在高血压老年人中，MCI与比NCI少8%的高血压门诊就诊相关(RIR 0.92，p<0.01)。
表2. 按认知状态(MCI vs NCI)预测的门诊就诊次数和相对发病率比
| 指标 | 轻度认知障碍 | 无认知障碍 | 就诊相对发病率比(p值) |
|---|---|---|---|
| 样本量(人年) | 1013 | 4373 | n/a |
| 门诊总就诊次数 | 7.3 (6.9, 7.7) | 7.9 (7.6, 8.3) | 0.92 (<0.001) |
| 高血压门诊就诊次数 | 1.8 (1.7, 2.0) | 2.0 (1.9, 2.1) | 0.92 (<0.01) |
| 非高血压门诊就诊次数 | 5.0 (4.7, 5.3) | 5.4 (5.1, 5.7) | 0.92 (<0.01) |
| 按提供者类型划分的高血压门诊就诊次数 | |||
| 初级保健 | 1.5 (1.4, 1.7) | 1.7 (1.6, 1.8) | 0.91 (<0.01) |
| 医学专科 | 0.2 (0.2, 0.3) | 0.2 (0.2, 0.3) | 0.93 (0.28) |
- 注：相对发病率比指与无认知障碍者(参考)相比，轻度认知障碍者的就诊次数。
- 缩写：MCI，轻度认知障碍；NCI，无认知障碍。
- a 预测边际均值，针对性别、年龄、教育、Elixhauser合并症计数和队列(拉什记忆与衰老项目、宗教订单研究、少数民族衰老研究和非洲裔美国人临床核心)进行调整，考虑分类协变量水平的等权重平均和连续协变量的平均值进行预测。
在高血压老年人中，MCI与比NCI更少的初级保健医生高血压门诊就诊相关，但与医学专科医生的高血压门诊就诊(尽管两者都很低)在MCI和NCI成年人之间没有差异。对于初级保健医生的门诊就诊，MCI与边际调整预测均值每年1.5(95%CI：1.4至1.7)次门诊就诊相关，而NCI与边际调整预测均值每年1.7(95%CI：1.6至1.8)次门诊就诊相关。MCI与比NCI每年少9%的初级保健医生就诊相关(RIR 0.91，p<0.01)。
无论就诊原因如何，MCI与比NCI更少的门诊就诊相关(MCI成年人边际调整预测均值每年7.3[95%CI：6.9至7.7]次就诊 vs NCI成年人每年7.9[95%CI：7.6至8.3]次就诊)。
4 讨论
我们发现，在高血压老年人中，MCI与总高血压门诊就诊次数以及初级保健医生高血压门诊就诊次数均少于NCI相关。这些发现至关重要，因为它们表明高血压和MCI老年人(高血压控制可能防止向痴呆症转化)可能比类似的NCI人群接受更少的高血压门诊管理。
尽管我们的研究不是为了确定高血压和MCI老年人比无认知障碍老年人高血压门诊就诊更少的原因，但患者和提供者因素都可能有贡献。协调医疗预约和高血压自我管理的其他方面可能是MCI老年人难以完成的活动，可能由于执行功能和记忆受损。家庭支持和更多年的教育与MCI老年人定期诊所出勤相关19。家庭可以帮助协调预约，而教育程度更高的MCI成年人可能比教育程度较低的同龄人更好地弥补其认知缺陷。其次，在我们的研究中，初级保健医生可能不知道MCI诊断，因为老年人是在研究访问中被诊断为MCI，而不是在临床护理中。在常规护理中，医生对MCI的认知缺乏很常见，全美近四分之三的初级保健医生报告难以区分MCI和正常衰老3。在现实世界中，初级保健医生对其老年患者中不到一半进行认知障碍评估3。此外，初级保健医生进行认知筛查测试，并将筛查结果阳性的患者转诊进行完整的神经心理学测试20。相比之下，研究参与者在每次年度研究访问时都接受了完整的神经心理学测试。如果初级保健医生知道MCI诊断，可能会采用额外策略来促进其MCI患者的高血压管理定期诊所就诊。未来研究需要确定医生对MCI的认知是否可以减轻MCI对高血压管理的影响。
我们研究的优势包括在大型队列中评估高血压门诊服务利用，该队列有严格的临床医生裁定的MCI和NCI。在局限性方面，使用ICD-9和10诊断代码来识别高血压门诊就诊，但不知道高血压是否在门诊诊所就诊期间实际得到管理或高血压控制水平。未来研究需要确定MCI和高血压老年人门诊就诊频率较低是否与血压控制不良或心血管事件发生率高于NCI患者相关。其次，RADC的参与者不是选择为全国代表性的，这可能限制可推广性，但认知的类似招募和评估导致MCI和NCI成年人之间比较的强内部有效性。
5 结论
在高血压老年人中，MCI与比NCI更少的高血压门诊就诊相关。未来研究应确定认知状态与高血压门诊就诊之间的关联原因，以及吸引MCI成年人进行高血压门诊护理的策略。MCI和高血压成年人的焦点小组可能会揭示干预以增加门诊护理利用的领域。鉴于不良高血压控制与已知的认知不良结局相关，迫切需要干预措施来吸引MCI成年人进行门诊护理。
致谢
作者无任何报告。本工作得到国家衰老研究所(资助R01AG079226、R01AG072559、R01AG015819、R01AG022018、R01AG017917和P30AG072975拉什阿尔茨海默病研究中心)和国家神经疾病和中风研究所(资助K01NS117555)的支持。
利益冲突声明
BDJ已收到阿尔茨海默病协会和华盛顿大学的咨询费、耶鲁大学和NIA的荣誉费、参加流行病学研究学会和卫生保健记者协会年度会议的差旅支持；担任Eisai, Inc.顾问委员会成员；担任与阿尔茨海默病相关期刊的编辑职务；以及担任流行病学研究学会的播客主持人和执行委员会成员。MVS收到俄勒冈健康与科学大学讲座的荣誉费和差旅报销。YC、SB、FG、AWC、MB和JPWB无任何披露。作者披露可在支持信息中找到。
同意声明
所有参与者都提供了参与每个老龄化队列研究和医疗保险链接的同意。
【全文结束】
