缺血性心脏病Ischaemic Heart Disease | Angina | Coronary Artery Disease | Geeky Medics

关键要点

• 缺血性心脏病：因动脉粥样硬化阻塞导致心肌血流减少；包括慢性冠脉疾病（CCD）和急性冠脉综合征（ACS）。
• 流行病学：影响英国约230万人；是发病率和死亡率的主要原因。
• 病因：低密度脂蛋白（LDL）沉积引发动脉粥样硬化→斑块形成→管腔狭窄→冠状动脉灌注减少，尤其在劳力时。
• 风险因素：年龄、男性、家族史、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖。
• 临床特征：劳力性胸痛（压迫性不适）、呼吸困难；稳定型心绞痛表现为劳力诱发疼痛，休息或硝酸甘油（GTN）5分钟内缓解。
• 检查：心电图（缺血性ST-T改变、Q波）、血脂谱、糖化血红蛋白（HbA1c）、全血细胞计数（FBC）、甲状腺功能检测（TFTs）；诊断需CT冠脉造影或侵入性血管造影。
• 管理：生活方式干预（戒烟、饮食、运动、体重控制、限酒）；GTN用于急性疼痛；β受体阻滞剂或心率控制型钙通道阻滞剂（CCB）用于预防。
• 二级预防：终身服用阿司匹林、高强度他汀；合并症存在时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；优化血压和血糖控制。
• 血运重建：药物难治性症状或单支血管病变采用经皮冠状动脉介入术（PCI）；复杂或多支血管病变采用冠状动脉旁路移植术（CABG）。
• 并发症：不稳定型心绞痛、心肌梗死、猝死、焦虑抑郁、生活质量下降。

引言

缺血性心脏病（IHD）是导致心肌氧供血流减少的一系列疾病的统称，涵盖慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）。本文聚焦慢性冠脉疾病（CCD）。

CCD是一种极为常见的疾病，据估计影响英国约230万人¹。

病因

CCD由动脉粥样硬化疾病引起的冠状动脉主干阻塞所致^2-3。

动脉粥样硬化涉及脂肪物质（主要是LDL颗粒）在动脉壁内沉积形成斑块。这些斑块使动脉管腔狭窄，限制血流。

当狭窄程度显著时，心脏供血区域将无法获得充足血供，尤其在需求增加时³。

风险因素

CCD的风险因素包括：

• 年龄增长
• 男性
• 心脏病家族史
• 吸烟
• 高脂血症
• 高血压
• 糖尿病
• 肥胖^{2, 4-5}

临床特征

病史

CCD的典型症状包括：

• 胸痛：通常为压迫性不适
• 劳力性呼吸困难^{1-2, 5}

稳定型心绞痛

典型心绞痛表现为：

• 胸部、下颌、颈部、手臂或肩部出现压迫性不适
• 由运动诱发
• 休息或硝酸甘油（GTN）约5分钟内缓解⁴

病史采集还需关注：

• 既往病史：已知心脏病史
• 家族史：一级亲属心脏病史
• 社会史：包括吸烟、饮酒、药物使用、饮食、运动习惯、职业及生活自理能力

临床检查

疑似CCD时需进行全面心血管检查。正常检查结果不能排除慢性冠脉疾病。

检查发现通常非特异性，但可能包括：

• 黄斑瘤、角膜弓或黄色瘤：提示高脂血症
• 外周脉搏减弱
• 血管杂音

鉴别诊断

需考虑的CCD鉴别诊断包括：

检查

床边检查

相关床边检查包括：

• 基本生命体征
• 体重指数（BMI）
• 12导联心电图（ECG）：识别心律及缺血性改变^{2-3, 5}

缺血性心电图改变

心电图缺血性改变可包括：

• 病理性Q波：>0.04秒宽或>2毫米深
• ST-T改变：包括ST段抬高、压低或T波倒置

正常心电图不能排除CCD诊断。

实验室检查

相关实验室检查包括：

• 全血细胞计数（FBC）：排除贫血（可加重CCD）
• 尿素和电解质（U&Es）：评估基础肾功能
• 肝功能检测（LFTs）：评估基础肝功能
• 血脂谱：测量胆固醇（HDL和LDL）及甘油三酯
• 糖化血红蛋白（HbA1c）：若升高（≥42 mmol/mol），提示糖尿病
• 甲状腺功能检测（TFTs）：排除甲状腺疾病（可加重CCD）^{2-3, 5}

影像学

相关影像学包括：

• 胸部X光：疑诊呼吸系统疾病时
• 超声心动图：识别心壁运动异常（反映缺血或既往心肌梗死），并排除瓣膜病；正常结果不能排除CCS诊断。
• 心脏磁共振：当超声心动图结果不明确时，识别既往梗死区域。
• CT冠脉造影：通过外周静脉注射造影剂无创可视化冠状动脉。提供冠状动脉钙化评分（未来心血管事件风险）并使用血流储备分数（FFR）评估狭窄程度^{2-3, 5}。

其他检查

其他相关检查包括：

• 心脏负荷超声心动图：通过运动（如跑步机或固定自行车）或药物（如多巴酚丁胺）增加心脏负荷，同步监测心电图和超声心动图；诱发的心壁运动异常提示潜在冠脉疾病。
• 负荷灌注MRI扫描：静脉注射药物（瑞格素）识别灌注减少区域，指示潜在冠脉疾病。
• 侵入性冠脉造影：金标准，通过桡动脉或股动脉插入导管，使用X线透视观察冠状动脉血流；血流储备分数（FFR）评估狭窄严重程度^{2-3, 5}。

管理

保守管理

CCD的保守管理包括：

• 患者教育：改善自我护理及对生活方式和药物干预的依从性
• 戒烟建议（如适用）
• 减少饮酒（如适用）：控制在推荐每周14单位内
• 维持健康体重：目标BMI 18.5–24.9 kg/m²
• 规律运动并减少久坐时间
• 心脏保护性饮食：包含全谷物、坚果、多脂鱼及每日至少五份果蔬，限制高脂、高盐或高糖食物^{2, 4-6}

药物管理

急性症状管理

心绞痛急性缓解的首要管理是舌下含服GTN。

GTN可用于诊断，应在胸痛发作时或已知诱因活动前预防性使用^{2, 4-5}。

GTN使用

出现胸痛不适时，应立即使用GTN并停止诱因活动休息。

若不适5分钟内未缓解，可使用第二剂。

若不适加重或第二剂后5分钟仍未缓解，应呼叫救护车⁴。

长期症状管理

心绞痛的预防包括：

• β受体阻滞剂或
• 心率控制型钙通道阻滞剂（CCB），如维拉帕米或地尔硫䓬^4-5

若症状控制不佳或一线药物不耐受，二线治疗需基于初始药物调整：

• 已用β受体阻滞剂者：可选非心率控制型CCB（如氨氯地平或缓释硝苯地平）、单硝酸异山梨酯或尼可地尔
• 已用心率控制型CCB者：可选长效硝酸盐（如单硝酸异山梨酯）、尼可地尔或雷诺嗪（若有低血压顾虑）^4-5

若患者对β受体阻滞剂和心率控制型CCB不耐受，考虑伊伐布雷定用于心率控制。

二级预防

CCD的二级预防包括：

• 阿司匹林：终身服用。若禁忌，通常改用氯吡格雷。
• 他汀：所有患者终身服用高强度他汀，目标非HDL胆固醇降低≥40%。
• ACE抑制剂：合并糖尿病、高血压、慢性肾病或射血分数降低性心力衰竭者使用。
• 合并症优化控制：包括血压和血糖^{2, 4-5}

血运重建

血运重建通常适用于药物管理无法充分控制症状的患者。

血运重建选项包括：

• 经皮冠状动脉介入术（PCI）：局部麻醉下微创操作，经桡动脉或股动脉插入导管至冠状动脉行血管成形术±支架植入。常用于不适合手术者。
• 冠状动脉旁路移植术（CABG）：全身麻醉下开胸手术，使用心肺旁路将移植血管外科缝合。推荐用于复杂或严重病变且不适合支架置入的患者^2-3。

并发症

CCD的并发症可包括：

• 不稳定型心绞痛
• 心肌梗死
• 猝死
• 焦虑和抑郁
• 生活质量下降⁴

审阅者

安德鲁·麦克劳德博士

心脏病学顾问医师

编辑

詹姆斯·斯克里文博士

参考文献

¹ 英国心脏基金会. 冠心病. 2024.

² BMJ最佳实践. 慢性冠脉疾病. 2024.

³ Springer. 缺血性心脏病：从诊断到治疗. 2023.

⁴ NICE. 心绞痛. 2025.

⁵ 欧洲心脏病学会. 2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南：由欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征工作组制定，获欧洲心胸外科协会（EACTS）认可. 欧洲心脏杂志. 2024.

⁶ NICE. 心血管疾病：风险评估与降低，包括脂质修饰. 2023.

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