认知障碍肥胖成人减肥手术效果：系统综述

摘要

肥胖在认知障碍人群中高度流行，但由于对依从性和安全性的担忧，减肥手术在此人群中常常未被充分利用。本综述旨在评估认知障碍肥胖成年人接受减肥手术后的效果，重点关注体重减轻、认知功能变化、总体健康状况和术后风险。通过系统分析11项研究（包括病例报告、队列研究和试点试验），研究对象涵盖智力残疾、神经发育障碍或获得性认知功能障碍患者。结果显示超额体重减轻率（EWL）范围从31.1%至90%，虽略低于普通人群，但术后数周内已观察到记忆和执行功能等认知领域的改善。手术显著改善了糖尿病和高血压等合并症，但存在营养缺乏风险，特别是术前认知功能较低的患者。强化护理支持和结构化随访项目是长期成功的关键预测因素。当实施定制支持系统时，减肥手术可成为认知障碍成年人的安全有效干预手段。术前认知筛查和个性化术后护理对优化治疗效果至关重要。

关键词：

减肥与代谢手术，胃肠外科，微创手术

引言

减肥手术作为重度肥胖的成熟干预手段，可显著并持续减轻体重，改善代谢健康，并减少2型糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停等肥胖相关合并症(1)。除生理健康益处外，新兴证据表明减肥手术可能影响认知功能，因为肥胖被确认为神经认知衰退的风险因素(2)。认知障碍人群，如智力残疾、神经发育障碍和神经退行性疾病患者，肥胖患病率显著(3)。尽管减肥手术在普通人群中的益处已获证实，其在认知障碍患者中的有效性和安全性仍存争议(4)。存在基础认知障碍的个体，如智力残疾或精神疾病患者，在体重管理、饮食建议依从性及长期生活方式改变方面面临额外挑战(5)。

临床与研究结果

通过Scopus、Web of Science和Medline进行系统文献检索，筛选过去15年内关于认知障碍肥胖成人减肥手术结局的研究。使用"减肥手术"、"认知障碍"、"智力残疾"和"体重减轻"等关键词，经布尔运算符（AND、OR）筛选，最终纳入11项英文研究（表1）。入选标准：近15年内发表、研究对象≥18岁、报告体重减轻结果、代谢改善或认知功能变化。排除标准：仅纳入认知正常患者、综述类文章或缺乏原始数据。

主要发现

多项研究显示认知障碍患者术后实现临床显著的体重减轻，但结果因认知能力、手术方法而异。Cazzo等(6)报道普拉德-威利综合征患者术后1年实现55%超额体重减轻，唐氏综合征患者达到90%。Daigle等(7)研究显示6名终生认知障碍患者平均随访33.7个月后超额体重减轻率达31.1%。Heinberg和Schauer(8)记录1例边缘智力功能患者在4.5年内维持74%超额体重减轻，归因于结构化术前术后支持。Vermeer等(9)发现认知或精神合并症患者4年内平均总体重减轻27.4%，虽低于普通人群但仍具临床意义。

短期结果显示持续性体重下降：Spitznagel等(5)发现术后4-6周总体重减轻6.6%-16.2%。纵向研究显示BMI从45.11降至31.69 kg/m²，早期认知表现（如记忆、工作记忆和生成能力）预测长期效果(10)。术前或术后早期认知功能越好，体重减轻效果和长期维持率越佳(10)。

代谢健康改善

多项研究证实减肥手术显著改善代谢健康，包括糖尿病缓解、心血管指标改善和炎症减轻。Cazzo等(6)研究显示两名病例肥胖相关疾病显著改善：普拉德-威利综合征患者糖耐量异常完全缓解并恢复行走能力，唐氏综合征患者高血压痊愈。两种病例血脂谱均改善（低密度脂蛋白和甘油三酯降低，HDL升高）(6)。但认知障碍可能影响这些健康改善的管理，执行功能和记忆较差者可能难以坚持用药、饮食和随访(7)。

Bianciardi等(10)证实高血压、糖尿病和睡眠呼吸暂停等肥胖合并症改善，但术前暴食症患者长期体重反弹风险更高，需持续行为干预。Daigle等(7)发现认知障碍患者常伴多种肥胖相关合并症，体重减轻越多者合并症缓解可能性越大。重要的是，强大的社会支持系统可增强术后依从性，包括饮食限制和复诊(7)。Heinberg和Schauer(8)记录睡眠呼吸暂停、高脂血症、哮喘和胃食管反流显著缓解，强调结构化教育和监测对术后认知障碍个体的价值。

认知功能改善

新兴证据表明减肥手术可能改善原有认知障碍者的认知功能。多项研究观察到术后12周内存忆和执行功能改善，可持续至36个月(10,11,13,15)。这些改善与肥胖相关的系统性炎症、胰岛素抵抗和脑灌注改善密切相关(2,12)。术后认知改善机制可能包括脑氧合增加、血管反应性改善、促炎细胞因子减少及代谢调节优化(12,15,16)。神经影像学研究显示皮质增厚和白质完整性改善，支持神经可塑性恢复可能(16)。

基线认知状态显著影响改善程度：轻度障碍或边缘智力者认知收益更显著，因其更能执行术后建议并受益于代谢健康改善(5,11)。重度智力残疾者可能仅实现功能稳定而非显著改善，但对预防进一步衰退具有重要价值。文献显示认知结局存在显著异质性，某些亚组显示极少改善，部分研究警告术后可能出现情绪不稳定或体象适应不良等神经精神风险(7,8)。这些混合发现强调术前术后需进行个性化认知筛查，并持续提供心理社会支持。

术后风险

尽管减肥手术总体安全，认知障碍患者面临独特风险。最常报告的并发症包括营养缺乏、心理困扰、术后指南依从性差及体重反弹风险(7,8,11)。智力或神经认知障碍者可能难以理解并执行复杂饮食指导、补充方案和运动建议。记忆、计划和注意力的认知缺陷增加贫血、维生素B12缺乏和脱水风险(5,7)。多项研究报道术后情绪和行为障碍发生率升高，包括情绪波动、抑郁症状、焦虑和体象适应困难(7,8)。

尽管多数研究显示重大手术并发症发生率低，长期依从性仍是主要担忧。术后成功高度依赖持续的生活方式改变，这需要认知参与和行为一致性(5,8,11)。护理支持作为保护因素：接受日常支持（如餐食准备、用药提醒和复诊接送）的患者并发症更少且依从性更好(7,11)。这与神经发育和精神疾病人群的既往文献一致，结构化支持系统可减轻不良结局(14,19)。缺乏持续监督的患者更易遭受生理和心理挫折。

有趣的是，部分研究发现当存在强大支持系统时，某些认知障碍患者的并发症发生率低于预期。Vermeer等(9)指出，尽管存在精神合并症，患者仍实现具有临床意义的体重减轻且并发症有限。Heinberg和Schauer(8)记录1例边缘智力功能患者的长期成功，显示个体和环境因素可能抵消认知障碍相关的风险。

伦理与法律考量

知情同意引发伦理法律考量：部分患者可能无法完全理解手术性质、风险和长期要求。此时需由包括心理学家、法律监护人和伦理顾问的多学科团队参与决策，确保符合患者最佳利益并尊重其自主权(8)。值得注意的是，该人群的死亡率总体较低且通常与手术本身无关(9)。通过定制化教育、结构化术后计划和持续监测，多数风险可被成功缓解。

研究局限性

本研究存在局限性：1) 合格研究数量有限，多数为病例报告或试点研究，统计效力不足，无法进行荟萃分析；2) 认知障碍类型异质性强（包括普拉德-威利综合征、唐氏综合征和获得性损伤）；3) 多数研究随访时间短，3-4年后的长期认知和代谢结局未知；4) 数据主要来自西方国家，限制对其他人群的普适性。

临床建议

为优化认知障碍成人减肥手术效果，建议：1) 所有存在已知或疑似认知缺陷的候选者接受全面术前神经心理评估；2) 组建包含外科医生、心理学家、营养师和法律顾问的多学科团队；3) 术前教育需简化语言、使用视觉辅助工具并强调护理者参与；4) 术后护理需结构化，包括定期复诊和书面指导；5) 整合心理监测，预防情绪困扰和社交孤立；6) 为决策能力受限者建立伦理保障机制；7) 开展纵向研究和随机对照试验探索长期结局。

结论

减肥手术是有效的体重减轻和代谢健康改善干预手段，但其成功高度依赖患者依从性和认知能力。智力残疾患者可通过手术获益，但需额外支持、结构化生活方式调整和长期监测。未来研究应聚焦于增强依从性的定制干预措施，减少认知和心理障碍对治疗效果的影响。

财务披露： 作者声明本研究未获得任何资金支持。

1. Ji Y, Lee H, Kaura S, Yip J, Sun H, Guan L, et al. 减肥手术对代谢疾病的影响及潜在机制. Biomolecules. 2021;11:1582.
2. Kissler HJ, Settmacher U. 肥胖治疗的减肥手术. Semin Nephrol. 2013;33:75-89.
3. Prehn K, Profitlich T, Rangus I, Heßler S, Witte AV, Grittner U, et al. 减肥手术与脑健康：一项纵向观察性研究. Nutrients. 2020;12:127.
4. Rimmer JH, Braddock D, Fujiura G. 精神发育迟滞成年人肥胖患病率：对健康促进和疾病预防的启示. Ment Retard. 1993;31:105-110.
5. Spitznagel MB, Galioto R, Limbach K, Gunstad J, Heinberg L. 认知功能与减肥术后指南依从性关联. Surg Obes Relat Dis. 2013;9:580-585.
6. Cazzo E, Gestic MA, Utrini MP, Chaim FDM, Cândido EC, Jarolavsky LBDS, et al. 重度认知障碍个体的减肥手术：两例报告. Sao Paulo Med J. 2018;136:84-88.
7. Daigle CR, Schauer PR, Heinberg LJ. 认知障碍患者的减肥手术. Surg Obes Relat Dis. 2015;11:711-714.
8. Heinberg LJ, Schauer PR. 智力残疾与减肥手术：优化与结果的病例研究. Surg Obes Relat Dis. 2014;10:e105-108.
9. Vermeer KJ, Monpellier VM, Cahn W, Janssen IMC. 精神疾病合并症患者的减肥手术：显著体重减轻和生理生活质量改善. Clin Obes. 2020;10:e12373.
10. Bianciardi E, Raimondi G, Samela T, Innamorati M, Contini LM, Procenesi L, et al. 神经认知和精神病理学预测减肥手术后体重减轻：4年随访研究. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:662252.
11. Spitznagel MB, Alosco M, Galioto R, Strain G, Devlin M, Sysko R, et al. 认知功能在术后体重减轻结果中的作用：36个月随访. Obes Surg. 2014;24:1078-1084.
12. Alosco ML, Galioto R, Spitznagel MB, Strain G, Devlin M, Cohen R, et al. 减肥手术后的认知功能：3年随访证据. Am J Surg. 2014;207:870-876.
13. Manderino L, Spitznagel MB, Strain G, Devlin M, Cohen R, Crosby RD, et al. 认知功能障碍预测减肥手术候选人更差的情绪识别. Obes Sci Pract. 2015;1:97-103.
14. Custers E, Vreeken D, Kleemann R, Kessels RPC, Duering M, Brouwer J, et al. 减肥手术后的长期大脑结构和认知. JAMA Netw Open. 2024;7:e2355380.
15. Tucker WJ, Thomas BP, Puzziferri N, Samuel TJ, Zaha VG, Lingvay I, et al. 减肥手术对脑血管反应性和认知功能的影响：非随机试点研究. Pilot Feasibility Stud. 2020;6:21.
16. Votruba K, Marshall D, Finks J, Giordani B. 神经心理学因素与减肥手术：综述. Curr Psychiatry Rep. 2014;16:448.
17. Thiara G, Cigliobianco M, Muravsky A, Paoli RA, Mansur R, Hawa R, et al. 减肥手术后神经认知改善的证据：系统综述. Psychosomatics. 2017;58:217-227.
18. Spanos D, Melville CA, Hankey CR. 智力残疾和肥胖成年人的体重管理干预：系统综述. Nutr J. 2013;12:132.
19. Gibbons E, Casey AF, Brewster KZ. 减肥手术与智力残疾：推进循证实践. Disabil Health J. 2017;10:3-10.

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