比较传导系统起搏与用于心脏再同步化治疗的双心室起搏的两项试验结果不一致，这留下了关于传导系统起搏在改善左束支传导阻滞心力衰竭患者生存率方面，是与双心室起搏一样好、更好还是更差的问题。
在对这两项试验的分析中，丹麦奥胡斯大学医院心脏病学系的教授、医学博士、哲学博士Jens Cosedis Nielsen得出结论，试验设计差异太大，无法提供一个明确的答案。
Nielsen是发表在《JAMA Cardiology》上、伴随这两项试验发表的评论文章的主要作者，他承认，采用更严格入选标准的那项试验显示，在长期生存率方面，传导系统起搏优于双心室起搏。但他认为，不应确认传导系统起搏为新的标准。
"在特定患者中，由经验丰富的术者操作，传导系统起搏可能被证明是更好的方法，但这可能只适用于少数心脏再同步化治疗候选者，我们需要更多试验来确认，"Nielsen在接受《Medscape Medical News》采访时表示。
两项研究都旨在确定传导系统起搏是否是双心室起搏的可行替代方案，双心室起搏是解决射血分数降低的心力衰竭患者左束支传导阻滞相关心室不同步的长期标准。
与双心室起搏相比，传导系统起搏，也称为左束支起搏，直接作用于束支系统。2023年一项比较这些起搏策略的荟萃分析将传导系统起搏描述为一种更生理性的方法。在这项包含12项试验的荟萃分析中，研究人员发现传导系统起搏在包括减少心衰住院在内的某些结局方面更优，但该分析仅包含一项随机试验。
在新发表的多中心研究中，射血分数降低的心力衰竭合并左束支传导阻滞的患者被按1:1的比例随机分配接受传导系统起搏或双心室起搏。然而，在所选患者类型、试验设计和试验方法方面存在许多重要差异。
在采用优效性设计的HeartSync-LBBP试验中，研究人员在中国六个中心招募了200名射血分数降低的心力衰竭合并左束支传导阻滞的患者。传导系统起搏的技术成功率为98%。经过3年随访，传导系统起搏组中死亡或心衰住院的复合主要结局发生率显著更低（8% vs 28%；P < .001）。
该研究的资深作者、中国上海复旦大学附属中山医院的医学博士、哲学博士Yangang Su表示，该研究独特之处在于左束支传导阻滞得到了"严格确认"，这意味着在起搏器植入时证实了左束支传导阻滞的纠正，从而确保了"相当大比例"的患者患有左束支传导阻滞诱发的心肌病，而非心肌损伤。
在采用非劣效性设计的随机PhysioSync-HF试验中，研究人员在巴西14个中心招募了173名患者。与HeartSync-LBBB不同，该研究并未强制要求操作者具备传导系统起搏的技术专长。技术成功率为69%。
在中位1年的随访后，主要层级结局偏向双心室起搏，其程度使得传导系统起搏无法达到非劣效性。传导系统起搏组中死亡、心衰住院或紧急心衰就诊的时间至事件复合主要结局的风险比增加了一倍以上（HR, 2.35; 95% CI, 0.99-5.61）。
在PhysioSync-HF试验中，95%置信区间的下限低于统一线，这意味着双心室起搏存在统计学优势的趋势，而非确认。然而，根据资深作者、波士顿贝斯以色列女执事医疗中心Thorndike电生理研究所心脏心律失常服务部主任Andre D’Avila医学博士、哲学博士的说法，预先设定的传导系统起搏相对于双心室起搏的非劣效性完全未被达到（P = .99）。
"差异是由更高的临床事件发生率以及左心室功能改善较少所驱动的，"D’Avila告诉《Medscape Medical News》。
传导系统起搏组的死亡（12.6% vs 4.7%）和心衰住院（6.9% vs 4.7%）均更频繁。传导系统起搏组的紧急心衰就诊率略低（1.1% vs 2.3%），但研究结束时左心室射血分数相对于基线的平均改善在传导系统起搏组低3.8%。孤立来看，层级终点中只有死亡为双心室起搏提供了相对于传导系统起搏的统计学优势（HR, 3.36; 95% CI, 1.05-10.71）。
尽管这是比较传导系统起搏和双心室起搏的最大的两项随机试验，但Nielsen在他的评论中明确指出，总体结果对于回答相对疗效和效用的问题帮助不大。问题在于方法论上的差异。
例如，HeartSync-LBBB试验的传导系统起搏组采用了纯左束支起搏，但PhysioSync-HF试验中的传导系统起搏包括深部间隔起搏、希氏束起搏和混合方法，以及作为"广义传导系统起搏概念"一部分的左束支起搏，Nielsen在评论中写道。
Nielsen还指出，HeartSync-LBBB中的所有传导系统起搏均由此前完成超过250例的术者执行，而PhysioSync-HF中45%的传导系统起搏植入由经验不足40例的术者完成。
根据Nielsen引用的先前研究，传导系统起搏存在陡峭的学习曲线，这个变量可能解释了HeartSync-LBBB和PhysioSync-HF研究中技术成功率的差异。但Nielsen也强调，HeartSync-LBBB专门设计用于招募最可能具有可通过起搏纠正的左束支传导阻滞的患者。
由于HeartSync-LBBB的入选标准，该研究富集了"最有可能从生理性再同步化中获益的亚组"，Nielsen在他的评论中写道。在区分传导系统起搏和双心室起搏时，他提出可能存在一个"超级应答者"群体，对于他们来说传导系统起搏是最佳选择，这种可能性得到HeartSync-LBBB的支持但未被证实。
两项研究纳入的人群在其他方面也存在差异。
Nielsen说，通过使用较不严格的筛选方法来筛选"真性左束支传导阻滞"，PhysioSync-HF留下了一个"更可能类似于广泛临床心力衰竭患者"的人群，这些人可能具有更多由非左束支传导阻滞因素驱动的病理。
PhysioSync-HF人群在其他方面也更加异质。例如，相对于HeartSync-LBBB的同质人群，PhysioSync人群包括显著的种族差异：39%的参与者是多族裔，20%是非白人。PhysioSync还包括比HeartSync-LBBB更多的女性（50% vs 32%）。
尽管HeartSync-LBBB的平均纽约心脏协会心功能分级约为III级，但PhysioSync-HF中只有7%的患者属于NYHA III级。其余为I级或II级。
然而，HeartSync-LBBB的死亡率每年仅约1%（3年结束时< 3%），而PhysioSync-HF在1年结束时为8.4%，这可能反映了更大的合并症负担。
这些及其他差异不仅使传导系统起搏和双心室起搏的比较复杂化，也凸显了需要进行允许在患者特征和术者经验方面进行对等比较的研究。
根据Nielsen的说法，如果仅限于这些数据，一种可能的解释是，当由经验丰富的术者在"真正可纠正的左束支传导阻滞"患者中实施时，传导系统起搏优于双心室起搏。在人群选择不那么严格以及治疗在经验较少的中心进行时，双心室起搏可能是更好的选择。
然而，Nielsen表示，跨试验比较仅提示而非证明这种解释。他进一步指出，这些研究，即使是迄今为止规模最大的，仍然只是中等规模。
Nielsen淡化了传导系统起搏可能取代双心室起搏标准地位的任何预期。
"我认为双心室起搏仍将是治疗心力衰竭和束支传导阻滞患者的基石，"Nielsen告诉《Medscape Medical News》。他期待更多证据表明，在经验丰富的中心治疗的特定患者中，传导系统起搏应取代双心室起搏。
PhysioSync-HF的作者D’Avila得出了相同的结论。从表面上看，HeartSync-LBBB和PhysioSync-HF试验可能显示出相互矛盾的结果，但他表示这些研究"在极为不同的条件下测试了根本不同的问题"。
"PhysioSync-HF测试了更广泛的传导系统起搏方法在现实世界中的有效性，"他说，承认并重申了Nielsen描述的所有差异。
"最终，这些试验并不相互矛盾。相反，它们共同表明，虽然传导系统起搏在专家中心的精心挑选患者中可以产生更优的结果，但它尚未准备好普遍取代双心室起搏作为一线标准。"
他认为Nielsen的评论"完美地综合了"这一信息。
Nielsen说，每种方法都可能对特定患者和情况具有潜在优势，但这需要得到证实。他认为下一步是"进行更多试验，以阐明哪些患者应考虑接受传导系统起搏而非双心室起搏"，以及如果选择传导系统起搏，应要求术者具备何种经验水平。
内布拉斯加州奥马哈市克雷顿大学医学院医学系主任、电生理学家Michael H. Kim医学博士是2023年荟萃分析的资深作者。尽管在那项研究中传导系统起搏优于双心室起搏，但他提醒说，那项研究是"探索性的"。
"我同意需要更大、更明确的随机对照临床试验来探讨这个主题，"他说。
在接受《Medscape Medical News》采访时，Kim对跨试验比较表示担忧，尤其是在不同环境下进行的试验，例如中国与巴西。
"这两个国家医疗保健资金和提供方式的巨大差异，可能影响了结果和获得专业护理的机会，这是另一个考虑因素，"他说。
Nielsen、Su和D’Avila报告称没有潜在的利益冲突。Kim报告与Sanofi有财务关系。
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