认识到大多数纳入这些试验的患者左心室射血分数（LVEF）≤40%且有心力衰竭症状，这一点至关重要。这一区分对于研究结果的临床适用性至关重要，因为这些研究中观察到的治疗获益可能无法推广到无症状的轻度收缩功能障碍患者。这种担忧因LVEF评估固有的变异性而进一步加剧：例如，报告为48%的射血分数，根据所用影像学方法或观察者间解读的差异，可能被测量为52%。这种变异性挑战了固定LVEF临界值用于临床决策的可靠性，并凸显了需要更细致、个体化的方法。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
- 证据表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）对收缩性心力衰竭患者有显著益处。在纳入纽约心脏协会（NYHA）IV级充血性心力衰竭患者的CONSENSUS试验中，与安慰剂相比，依那普利降低了全因死亡率，在6个月随访期间，需治疗人数（NNT）约为6例。SOLVD试验显示，在左心室射血分数≤35%且有明显充血性心力衰竭的患者中，依那普利降低了全因死亡率，NNT约为22例。然而，在左心室射血分数≤35%但无明显充血性心力衰竭的患者中，依那普利对死亡率无显著影响，但减少了心力衰竭的发生，NNT约为11例。SOLVD的平均随访时间超过3年。ACEi的使用也使急性心肌梗死后左心室功能障碍或心力衰竭的患者受益（参见急性心肌梗死部分讨论的SAVE和AIRE试验）。在针对收缩性心力衰竭患者的ATLAS试验中，与低剂量相比，高剂量ACE抑制剂并未显著降低死亡率，但显著减少了住院次数。在这项包含3164名患者、中位随访46个月的试验中，高剂量组住院次数减少了578次。在ACEi基础上加用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）带来了一定益处，但同时也增加了不良事件，使该联合方案成为不太有吸引力的治疗选择（参见Val-HeFT和CHARM-Added试验）。在针对不能耐受ACEi的收缩性心力衰竭患者的CHARM-Alternative试验中，ARB坎地沙坦降低了心血管死亡或心力衰竭住院的复合主要终点，在34个月随访期间NNT约为14例。坎地沙坦还降低了全因死亡率，NNT约为33例。
- 支持在收缩性心力衰竭中使用醛固酮受体阻滞剂（盐皮质激素受体拮抗剂）的证据很强。在纳入重度收缩性心力衰竭患者的RALES试验中，螺内酯在2年随访期间将全因死亡率降低了约9例的NNT。在纳入收缩性心力衰竭且NYHA II级症状患者的EMPHASIS-HF试验中，依普利酮在21个月的中位随访期间，将心血管原因死亡或因心力衰竭住院的结局降低了约13例的NNT。依普利酮还降低了全因死亡率和全因住院率，NNT分别约为33例和17例。
- 依普利酮和螺内酯都是盐皮质激素受体拮抗剂。螺内酯对受体亲和力更高，但选择性较低，也会结合雄激素和孕激素受体，可能导致激素相关副作用，包括男性乳房发育、月经不规律和性功能障碍。相比之下，依普利酮亲和力较低，但对醛固酮受体选择性更高，因此这些内分泌副作用较少见。两种药物均增加高钾血症风险。螺内酯价格低于依普利酮。
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