即使在该药物上市之前，甚至在随机对照试验证明其有效性之前，专家们已经开始为引入治疗心力衰竭患者的多药复合制剂奠定基础。
发表在《JACC：进展》上的一篇新论文深入探讨了可能影响射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)多药复合制剂实施的因素——假设该制剂被证明安全有效——并概述了最终推广的策略。
其理念是现在就进行这种概念性工作，而不是等待这些疗法通过临床试验并商业化，以便在多药复合制剂可用时减少采用的延迟。
Justin Chen博士(WashU Medicine, 圣路易斯)与Colette DeJong博士(斯坦福大学)作为主要作者之一表示："这项工作进一步证实了一个观点，加上先前数据显示的治疗惰性以及对心血管疾病其他单片复方制剂的犹豫，我们需要提前规划。我们需要在心力衰竭多药复合制剂的设计、实施方式以及我们提供的策略和信息方面保持战略性。"
尽管过去几年中，HFrEF的指南指导药物治疗(GDMT)已发生显著演变——现在推荐四种治疗支柱——但研究表明，大多数患者并未接受四联疗法。
为克服治疗障碍而提出的一种策略是使用多药复合制剂或固定剂量复方疗法，旨在提高依从性、减轻药片负担并简化护理。SECURE试验表明，这种方法对动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)的二级预防有益，该试验显示含有阿司匹林、阿托伐他汀和雷米普利的多药复合制剂与常规护理相比，降低了主要心血管事件的风险。
克服治疗障碍
这篇新论文基于这些研究人员之前的工作，通过研究这些因素如何相互作用，开发实施方案以解决潜在的采用障碍，并估计这些措施如何改善患者护理，从而确定了预期HFrEF多药复合制剂设计和实施的关键因素。
研究人员使用了来自华盛顿大学圣路易斯分校和加州大学旧金山分校进行的深度访谈信息，包括9名来自不同种族背景的HFrEF患者(平均年龄57.6岁；44.4%为女性)和22名医疗保健提供者(平均年龄46.1岁；59.1%为女性)，包括初级保健医生、医院医生、心脏病专家和执业护士。
Chen表示，出现的一个总体主题是："目前存在许多阻碍优秀HFrEF护理的障碍，多药复合制剂可以帮助解决其中一些障碍，但不是全部。"
[多药复合制剂]并不是能解决我们所有问题的神奇药丸。Justin Chen
Chen说，在确定了HFrEF多药复合制剂等创新的采用障碍以及可能采取的解决步骤后，"第三步是说明这些策略如何作为一个整体方案来支持多药复合制剂的有效和安全使用，理解在不同的医疗保健环境中可以采用的策略类型也存在限制。这可能是一个清单或一组策略，供提供者在HFrEF多药复合制剂被证明有效后实施时考虑。"
Chen强调，重要的是要理解，未来包含多种GDMT的固定剂量复方疗法"并不是能解决我们所有问题的神奇药丸。"
成本将是一个关键问题，因为多药复合制剂通常比单独的通用成分更昂贵。Chen说："我们需要尝试让保险支持该多药复合制剂的支付计划或覆盖范围，整个目标是提前了解这些障碍，以便一旦该药物上市，我们能够以最快、最安全的方式将其交到最需要它的人手中。"
多药复合制剂的设计是另一个关键考虑因素，因为包含的药物类型将决定调整剂量以适应个别患者需求的难易程度。当试图说服临床医生使用它时，药片的组成也起着作用——例如，如果医生不愿意单独使用盐皮质激素受体拮抗剂，那么他们也会对含有该成分的多药复合制剂犹豫不决。
Chen指出，至少在初期，HFrEF多药复合制剂最好被视为一种群体水平而非精准医学策略，这将有助于解决接受四支柱GDMT的患者比例低下的问题。他说："这种单片复方、心力衰竭多药复合制剂在最初启动时非常有用，确保患者至少获得所有四种指南指导药物疗法的低剂量，直到他们能够与初级保健医生、心脏病专家或心力衰竭专家进行随访，在那个他们非常脆弱的间隔期间。"
然后，"随着为HFrEF创建更定制化多药复合制剂的能力可用，我们也可以开始更多地向这种精准策略发展，"Chen补充道。
HFrEF多药复合制剂还需数年时间
HFrEF多药复合制剂的研究仍处于相对较早的阶段，试点随机对照试验的结果开始出现。例如，在即将举行的2025年美国心脏协会科学会议上，Ambarish Pandey博士(UT Southwestern Medical Center, 达拉斯)将公布第二阶段POLY-HF研究的结果，该研究测试了基于多药复合制剂策略治疗HFrEF的可行性和有效性。
Chen预测，五年后，更大规模的第三阶段试验可能会进行中。他指出，SECURE试验中研究的用于动脉粥样硬化性CVD二级预防的多药复合制剂花了大约10年时间才完成第三阶段测试。"所以，还有时间，HFrEF多药复合制剂仍需进行大量形成性工作，以提供人们会说'嘿，是的，这是我们需要做的事情'的大量数据和证据。"
Pandey在接受TCTMD采访时说，Chen和他的同事们"已经提出了一个实施路线图，可用于指导这些疗法的采用，如果它们被证明在临床上有效并获得采纳。"
Pandey表示，将HFrEF多药复合制剂推向市场的主要障碍首先是证明它能提高GDMT的依从性和/或临床结果，其次是弄清楚谁将为更昂贵的固定剂量复方疗法买单。他还表示，关于如何调整多药复合制剂剂量的担忧也需要解决，并指出POLY-HF使用了具有不同成分药物剂量的多药复合制剂的多个版本。它是采用基于封装的方法制成的，"因此药剂师实际上可以根据提供者的处方方案创建任何类型的多药复合制剂，"Pandey说。
最终，他预测，"如果我们有一项成功的临床研究表明，这些多药复合制剂有更好的依从性和更好的结果，它可能会成为一个重要的治疗策略"，几年后实现。
在一篇随附的社论中，Quan Bui博士和Max Jason博士(均来自UC San Diego Health, 拉霍亚)表示，这篇新论文"对心血管医学实施科学领域做出了重要贡献。它整合了主动实施规划，这是对传统模式的欢迎改变，传统模式中实施只在临床试验完成后才被考虑。"
然而，他们补充说，根本问题是多药复合制剂是否是解决增加HFrEF患者使用GDMT这一棘手问题的解决方案。这些患者通常需要频繁调整剂量，而固定剂量复方制剂在管理副作用或考虑禁忌症或成本变化方面可能存在局限性。
Bui和Jason写道："因此，多药复合制剂可能最适合资源有限的环境或一小部分'金发姑娘'患者，即那些[血压]最佳且合并症最少的患者。"
此外，他们表示，仍然需要在多样化的HFrEF人群中对多药复合制剂进行大规模验证。
他们建议："同时，我们应该优先实施已经可用且具有成本效益的经过验证的多方面策略。多学科GDMT诊所、基于协议的滴定算法和以患者为中心的决策支持工具在增加GDMT采用方面已证明有效。"
目前，"优化GDMT的解决方案不是一颗神奇药丸；而是承诺实施我们已经知道有效的方法，"Bui和Jason说。
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