纽约，纽约州——根据非随机STUN-AF研究的发现，对于同时接受脉冲电场消融（PFA）和左心耳封堵术（LAAO）治疗心房颤动（AF）或房扑的患者，在LAAO之前对左心耳进行消融可能有助于减少封堵器周围渗漏。
Mount Sinai Fuster心脏医院（纽约州纽约市）的Vivek Reddy博士上周在纽约瓣膜2026会议上报告，无论是在4个月（71%对36%）还是12个月（96%对58%；P值均<0.001）的随访中，在LAAO之前进行左心耳消融的患者经影像学检查显示无渗漏的比例均高于未进行消融的患者。
这一发现具有生理学支持：左心耳消融降低了左心耳排空速度，而较低的排空速度与减少封堵器周围渗漏的几率相关。
Reddy表示："生理学结论是，残留收缩力是影响左心耳完全封堵的一个可改变的因素"，他补充说，在同时进行AF消融和LAAO的患者中应考虑采用这种方法。
"最终，我们确实需要一项随机试验，"他说道，但也指出由于事件发生率低，进行此类试验存在挑战。
杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的Jonathan Piccini博士通过电子邮件告诉TCTMD："对左心耳进行消融是尝试尽量减少LAAO渗漏问题的一种巧妙方法"，并补充说"数据确实表明，植入前PFA可降低左心耳收缩力并减少渗漏率。"
他同时指出，关于封堵小渗漏（0-3毫米）是否能改善结局仍存在一些争议。即便如此，他表示："一些中心会尝试通过放置栓塞物或线圈或使用射频消融来解决"。他补充说："与这些其他干预措施相比，LAAO前进行PFA似乎更直接/更安全。"
但Piccini表示，在封堵器周围渗漏率不断下降和设备设计不断改进的情况下，是否需要进行这些努力尚不明确，他同意"证明通过减少渗漏来改善心血管结局的决定性临床试验将异常困难/不可能实现，因为事件发生率非常低。"
"渗漏有害"
既往研究表明，LAAO后封堵器周围渗漏与更差的临床结局相关。Reddy参与的一项2022年研究显示，在使用第一代Watchman 2.5设备（波士顿科学公司）的三项试验中，1年时经食道超声心动图（TEE）检查发现任何大小（≤5毫米）渗漏的患者，在5年时缺血性卒中/系统性栓塞风险是无渗漏患者的两倍，这主要由非致残性卒中增加（6.4%对3.2%）驱动。
此外，一项荟萃分析显示，在平均5.4个月的随访中，当使用严格定义（设备后无造影剂）时，54.6%的患者在手术后经CT评估显示左心耳仍然开放。左心耳开放与血栓栓塞和全因死亡风险增加相关。
Reddy表示："渗漏有害，因此目标应该是消除封堵后任何残留的左心耳开放。"
为减少封堵器周围渗漏，已采取的策略包括改进LAAO设备设计以更好地适应左心耳解剖结构、设备适当放大以及在植入过程中使用可弯曲鞘管以优化定位，但渗漏问题仍然存在。
除了设备与左心耳解剖结构不匹配外，渗漏发生的另一个可能原因是左心耳的机械性收缩，这会在设备周围产生血流并阻碍正常愈合。这提出了在LAAO之前通过消融"震颤"左心耳可能减少渗漏的可能性。
STUN-AF研究评估了这一概念，该研究纳入了317名（平均年龄76岁；58%为男性）在美国三家中心接受同时进行的脉冲电场消融（PFA）和LAAO手术的AF或房扑患者。PFA最常使用Farawave（波士顿科学）和Sphere-9（美敦力）导管（分别占62%和34%）。对于LAAO，操作者使用Watchman FLX或Watchman FLX Pro设备。
在初始AF消融完成后和LAAO之前，70%的患者接受了额外的左心耳消融，30%则没有。随后在约4个月和12个月时进行TEE或CT检查，尽管并非所有患者在后期时间点都有影像学检查结果。
在4个月时，与LAAO之前未进行左心耳消融的患者相比，进行了左心耳消融的患者左心耳完全封堵（无封堵器周围渗漏）率更高，尽管在任何明显渗漏（即影像学检查中可见设备周围渗漏）或明显渗漏≥3毫米大小方面没有显著差异。1年时的结果类似。
在多变量逻辑回归分析中，4个月时与封堵器周围渗漏可能性显著相关的唯一因素是在左心耳封堵前使用左心耳消融（OR 0.19；95% CI 0.11-0.34）。
总体而言，98%的患者未发生围手术期不良事件，两组之间无差异。3个月时的临床结局也相似，尽管进行左心耳消融的患者卒中发生率在数值上较低（0.5%对2.1%；P=0.2）。Reddy指出，该研究在评估对临床结局的影响方面统计效力不足。
改善LAAO设备的放置
辛辛那提基督医院（俄亥俄州辛辛那提）的讨论者Puvi Seshiah博士表示："左心耳的收缩在你有设备时确实很重要，有时你会看到收缩力很强的左心耳——Watchman不能很好地就位。"
通过消融左心耳，"你停止了运动，因此能够更好地放置设备，它往往能更好地固定，"Seshiah说道，并补充说"理想的方案是进行随机试验"来证明这种策略有效。
Reddy表示，他在同时进行AF消融和LAAO的手术中已经常规在LAAO之前进行左心耳消融，但他指出，在单独进行LAAO手术时，成本将是进行左心耳消融的障碍。在这种情况下，"使用当前技术，我不会打开消融导管。这不现实，当然也不会获得报销。"
Reddy表示，未来可能会有设备能够在植入封堵设备的同时向左心耳输送消融能量。"这对未来左心耳设备的迭代也有影响。"
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