瘫痪患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的院内结果和时间趋势分析

摘要

本研究旨在探讨两种主要瘫痪病因与接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者院内结局之间的关联。我们从全国住院患者样本（2003-2015）中检索了接受PCI的AMI患者，并将其分为无瘫痪组、脊髓损伤（SCI）瘫痪组和中风瘫痪组。使用多变量回归分析探讨瘫痪对医院结局的影响。交互分析用于研究性别差异。我们按瘫痪病因观察了2003年至2015年院内结局的时间趋势。共识别出2,151,994例AMI病例，其中SCI瘫痪组6,711例，中风瘫痪组8,322例。与无瘫痪患者相比，SCI瘫痪组（而非中风瘫痪组）的院内死亡率（比值比[OR]：2.8，95%置信区间[CI]：1.9-3.9）、心源性休克（OR：2.4，95% CI：1.8-3.3）发生率增加。此外，SCI与院内不良结局之间的这种正相关在女性中比男性更显著。总之，SCI瘫痪与接受PCI的AMI患者院内死亡率和心源性休克风险增加相关，尤其是在女性中。这些差异从2003年持续到2015年。

引言

根据2013年美国瘫痪患病率与健康差异调查，美国约有540万人患有瘫痪，占美国人口的很大一部分。中风和脊髓损伤（SCI）是瘫痪的两个主要原因。与健康成年人相比，瘫痪患者传统心血管危险因素的患病率较高。然而，传统心血管危险因素大大低估了瘫痪患者的心血管发病率和死亡风险。心血管疾病占全因死亡率的26.7%，并且是导致瘫痪人群发病率和死亡率的最大原因。由于医疗护理和康复的进步，瘫痪患者现在的预期寿命更长。此外，目前认为及时的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死（AMI）的推荐再灌注治疗。使用2007年至2013年的纽约州住院数据库（NY-SID），Dai及其同事报告称，合并截瘫的急性心肌梗死患者接受血运重建治疗的可能性较小，且院内死亡率较高。

然而，关于瘫痪患者AMI临床结局的文献仍然有限，甚至先前的观察性研究也没有将瘫痪患者分为伴有和不伴有脑血管疾病的两组。源自已发表的AMI临床研究的建议可能不直接适用于瘫痪患者。尽管越来越多的人关注瘫痪患者冠心病危险因素的改变和一级预防，但其与接受PCI的AMI患者院内结局及时间趋势的关联仍不清楚。

在本研究中，我们利用2003年至2015年的全国住院患者样本（NIS），检验了两种主要瘫痪病因与接受PCI的AMI患者院内结局之间的关联。

材料和方法

研究人群和结局指标

NIS是美国最大的住院患者数据库，包含来自所有付款人的数据。NIS包含来自20%社区医院分层样本的出院数据，是医疗保健成本与利用项目（HCUP）的一部分。根据HCUP-NIS的建议，采用调查方法，使用HCUP-NIS数据库中的出院权重（DISCWT）、聚类（HOSP_NIS）和分层（NIS_STRATUM）生成全国估算值。为了解释2012年HCUP-NIS的重新设计，使用趋势权重重新平衡了2000年至2011年的样本。2012年HCUP-NIS的重新设计涉及抽样20%的全国患者级别样本，而2000-2011年的前几年则是从20%的医院中抽样100%的出院记录。该数据库包括患者人口统计学信息、主要付款人、医院特征、主要诊断、次要诊断（最多24小时）和手术诊断。HCUP-NIS不收集特定患者的信息，但会收集所有入院相关数据。

使用2003年至2015年的NIS数据，我们对主要诊断为AMI（国际疾病分类第九版临床修订版[ICD-9-CM] 410.x）且主要手术为PCI（[ICD-9-CM] 360.x）的入院患者（≥18岁）进行了一项队列研究。如果风险分层或结局的关键变量缺失，则排除相关病例。为了进行分析，我们根据瘫痪状态将患者分为两个主要组：无瘫痪组和有瘫痪组。此外，使用ICD-9-CM手术和临床分类软件（CCS）代码进一步识别有瘫痪的AMI患者，并将其分类为脊髓损伤（SCI）瘫痪（CCS诊断代码82）或中风瘫痪（[ICD-9-CM] 438.20–438.53）。ICD-9-CM CCS是一种用于对疾病和手术进行分类的方案，可用于分析诊断和手术数据的各种项目。图1展示了一个研究人群流程图，突出了纳入和排除标准，而使用的ICD-9代码列于补充表S1中。

图1

研究人群选择流程图。从全国住院患者样本数据库中加权选择了2,843,915名年龄≥18岁、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者。排除缺失数据后，共选择了2,151,994名患者。所选患者分为接受PCI手术的无瘫痪AMI组（2,136,961名患者）和接受PCI手术的瘫痪AMI组（15,033名患者）。瘫痪组进一步分为脊髓损伤（SCI）瘫痪组（6,711名患者）和中风瘫痪组（8,322名患者）。

表1 患有瘫痪并接受PCI的AMI患者的特征。

完整数据可在文章在线版本中查看。

我们描述了根据瘫痪状态在研究期间院内死亡率的时间变化。本研究的主要结局是院内死亡率。次要结局包括心源性休克、尿路感染、急性肾损伤、住院时间和住院期间的手术次数。此外，NIS数据库捕获了短期围手术期并发症。因此，这些结果属于围手术期结局。HCUP使用相应的ICD-9-CM修订版代码和CCS报告基线特征和临床结局。

统计分析

根据HCUP对使用NIS数据库的要求，所有分析均使用加权样本进行全国估算。使用调查加权卡方检验比较分类变量，以调查加权百分比（95%置信区间[CI]）表示。使用调查加权平均值（95% CI）和调查加权线性回归比较连续变量。效应大小以比值比（OR）和95% CI表示。如果p值<0.05，则视为关联显著。我们使用统计软件包R 3.4.3（可从R项目获取；R统计计算基金会，维也纳，奥地利）和Empower-Stats 4.1（X&Y Solutions, Inc, Boston, Mass）进行所有统计分析。

我们对三个患者组的院内结局进行了多变量回归分析，并加入了单变量分析中统计学上显著的变量。为了减少观察协变量带来的偏倚，我们在两个主要瘫痪病因组之间使用了1:1病例对照匹配（CCM），根据年龄、性别、种族、中位家庭收入、主要预期付款人、吸烟状况、AMI类型、择期入院、既往冠状动脉旁路移植术和Elixhauser分类系统（院内合并症使用Elixhauser分类系统进行评估）构建匹配队列。为了进一步分析不同类型瘫痪与院内结局的关联，对院内结局进行了二次模型分析，调整了年龄和性别等基线人口统计学数据，以及吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和其他合并症。这些混杂因素是基于与感兴趣结局的关联或效应估计值差异>10%而选择的。此外，在多变量回归分析中调整这些混杂因素后，关联性没有显著变化。此外，我们基于五次重复和链式方程方法在R MI程序中使用多重插补（MI）来处理其他协变量（如年龄、种族和性别）的缺失数据，以避免统计检验功效降低和直接排除缺失值带来的偏倚。我们还在瘫痪患者中进行了敏感性分析，比较男性和女性，以评估性别对这些结果变量关联的影响。还研究了三组院内结局的时间趋势。

结果

研究人群

从2003年1月至2015年9月，在2,151,994名符合所有纳入标准且无任何排除标准的AMI患者中，有15,033名（0.70%）被纳入最终分析，如图1所示。表1显示了加权人群的人口统计学特征。其中，6,711名（0.31%）被诊断为SCI瘫痪，8,322名（0.39%）被诊断为中风瘫痪。患有瘫痪的中风患者比SCI患者和无瘫痪患者年龄更大。SCI患者比中风瘫痪患者更可能是男性和白人。值得注意的是，SCI患者具有传统冠心病危险因素（包括吸烟和慢性病史）的可能性较小，但患有糖尿病的风险高于中风瘫痪患者（所有p<0.001）。此外，我们分析了瘫痪与基线人口统计学和临床特征的粗略关联（补充表S2）。总体而言，单变量分析的结果与上述表1一致。

院内结局

三组的院内结局概述于表2。SCI瘫痪组院内死亡率最高（6.4%），其次是中风瘫痪组（3.2%），最后是无瘫痪组（2.1%，p<0.001）。此外，在三组中，SCI瘫痪患者发生心源性休克、尿路感染和延长住院时间的风险最高（所有p<0.001）。

表2 患有瘫痪并接受PCI的AMI患者的临床结局。

完整数据可在文章在线版本中查看。

图2

1:1病例对照匹配模型中多变量回归分析的院内死亡率和不良结局。(A) 院内死亡率和结局的调整比值比。(B) 住院时间（LOS）和住院期间手术次数（NPR）的调整β值；表示为比值比和β值（95%置信区间），调整了年龄、性别、种族、主要付款人、社会经济状况、吸烟、既往CABG和Elixhauser合并症指数。

经过1:1 CCM并调整人口统计学和Elixhauser合并症指数后（图2），与无瘫痪患者相比，患有SCI而非中风瘫痪的AMI患者院内死亡风险增加（OR: 2.8, 95% CI: 1.9–3.9）和心源性休克风险增加（OR: 2.4, 95% CI: 1.8–3.3）。同时，SCI和中风瘫痪患者的急性肾损伤和尿路感染风险均增加。此外，我们发现SCI瘫痪（OR: 2.1, 95% CI: 1.7–2.7）和中风瘫痪（OR: 2.3, 95% CI: 1.8–2.9）患者急性肾损伤风险增加。值得注意的是，SCI瘫痪患者（OR: 3.1, 95% CI: 2.3–4.0）和中风瘫痪患者（OR: 2.5, 95% CI: 1.9–3.2）尿路感染的风险比显著更高。SCI瘫痪患者（β: 3.1, 95% CI: 2.6–3.6）和中风瘫痪患者（β: 1.1, 95% CI: 0.6–1.6）的住院时间比无瘫痪患者更长。此外，SCI瘫痪患者（β: 0.9, 95% CI: 0.7–1.1）和中风瘫痪患者（β: 0.5, 95% CI: 0.4–0.7）的手术次数略有减少。再次，不匹配和匹配的分析结果相似（补充图1）。

按性别和AMI类型进行的敏感性分析

我们对接受PCI的SCI瘫痪患者的结局进行了按性别分层分析。女性SCI患者的院内死亡风险显著升高（OR: 3.8, 95% CI: 2.7–5.3），而男性患者的风险增加无统计学意义（OR: 1.2, 95% CI: 0.9–1.7）。我们的研究结果揭示了院内死亡率存在显著的性别交互作用（p<0.001）。这种显著的性别差异表明，SCI对女性患者的院内死亡率影响更大（表3）。

表3 不同性别患有脊髓损伤（SCI）瘫痪并接受PCI的AMI入院患者的临床结局。

完整数据可在文章在线版本中查看。

为了评估主要发现的稳健性，我们进行了一系列敏感性分析，包括按性别和心肌梗死类型进行的分层分析。结果表明，在不同亚组中，SCI和中风瘫痪均与更高的不良结局风险相关。这些分层分析结果与我们的主要分析一致，进一步证实了我们的发现在不同亚组中的可靠性。在不同分层中观察到的关联表明，与瘫痪相关的风险增加在敏感性分析中，我们发现女性患者年龄更大，合并症更多（补充表S4）。

时间趋势

院内死亡率和结局的时间趋势如图3所示。在2003年至2015年的研究期间，SCI瘫痪组在院内死亡率和结局方面始终高于无瘫痪组和中风瘫痪组，且在研究期间呈持续上升趋势，如图4所示。2003年至2015年，接受PCI的非瘫痪AMI患者的年度院内死亡率保持在较低水平，范围在1.53%至3.01%之间。SCI瘫痪组的院内死亡率显著上升，从2003年的11.43%上升到2015年的9.49%。心源性休克的发生率随时间增加，这一趋势在三个组中一致。在SCI瘫痪组中，心源性休克的比例从2003年的2.86%增加到2015年的16.79%。在SCI瘫痪组和无瘫痪组中，急性肾损伤发生率稳定上升（2003年至2015年分别为0%和28.47%，对比3.81%和9.43%）。在尿路感染方面，接受PCI的SCI瘫痪患者观察到类似趋势（从2003年的14.29%到2015年的11.68%），最初呈上升趋势，在2008年达到峰值（29.27%），然后呈下降趋势。

图3 院内死亡率和结局的时间趋势。 SCI瘫痪组院内死亡率和尿路感染风险呈现波动趋势；然而，该风险仍高于无瘫痪组和中风瘫痪组。(A) SCI瘫痪组的院内死亡率（2003年11.43%，2006年13.95%，2015年9.49%）。(B) 在SCI瘫痪组中，心源性休克发生率随时间增加（2003年和2015年分别为2.86%和16.79%），且高于无瘫痪组和中风瘫痪组。(C) 在SCI瘫痪组中，急性肾损伤发生率稳定上升（2003年和2015年分别为0%和28.47%），高于无瘫痪组和中风瘫痪组。(D) 在SCI瘫痪组中，尿路感染率呈现波动趋势（2003年14.29%，2008年29.27%，2015年11.68%）。

图4 展示研究结果的图表。 与接受PCI的中风瘫痪AMI患者和无瘫痪患者相比，接受PCI的脊髓损伤（SCI）瘫痪AMI患者表现出更高的院内死亡率、心源性休克、急性肾损伤和尿路感染。

讨论

这项分析涉及一个更大的全国性住院并接受PCI的AMI患者样本。我们记录了三个主要发现。首先，在美国，2003年至2015年间，患有SCI瘫痪（而非中风瘫痪）并接受PCI的AMI患者，其院内死亡风险高于无瘫痪组。SCI瘫痪组在住院期间的心源性休克、急性肾损伤、尿路感染发生率以及住院时间均较高。其次，患有瘫痪的AMI女性患者可能更容易出现不良的院内结局，尤其是院内死亡率。最后，无论瘫痪病因如何，我们观察到患有瘫痪并接受PCI的AMI患者的院内死亡率随时间呈上升趋势。

据我们所知，这是第一项探讨不同病因瘫痪与接受PCI的AMI患者院内结局之间关联的研究。我们的发现表明，即使在PCI后，患有SCI而非中风瘫痪的AMI患者在AMI住院期间院内死亡风险更高。多项研究已经确定了瘫痪患者特有的风险因素，包括肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、失健和炎症，与一般人群相比。此外，传统心血管危险因素大大低估了瘫痪人群的心血管发病率和死亡风险。因此，患有瘫痪和AMI的患者将会经历更多不良的临床心血管事件。我们将这些发现扩展到表明，即使接受了早期PCI，SCI瘫痪组在合并AMI时院内结局也较差，优于患有中风瘫痪的AMI患者，这一点此前未被记录。这一点尤其值得注意，因为尽管患有中风瘫痪并接受PCI的AMI患者具有更严重的传统冠心病危险因素（表1），但SCI瘫痪组的预后更差且住院时间更长；在使用多元回归分析调整混杂因素后，这一差异依然存在。这一发现有可能大幅提高我们评估疾病严重程度的能力。这些结果可能表明了一种趋势，即脑血管疾病的致残效应是可逆的，而大多数SCI是由不可逆的创伤引起的。此外，大部分瘫痪患者（主要是SCI）是在急诊情况下入院的，这反映了其疾病的临床严重性和急性程度。

我们的结果还表明，SCI瘫痪组尿路感染的风险更高，这在大多数先前的研究中尚未被探索。实际上，临床医生往往很少关注PCI后的尿路感染。然而，SCI引起的下尿路功能障碍经常导致复发性尿路感染，并最终导致肾功能衰竭衰竭，这是SCI患者发病和死亡的主要原因之一。因此，严重感染也可能导致院内死亡率增加、并发症负担加重以及住院时间延长。目前，与中风瘫痪患者相比，SCI瘫痪患者缺乏有效的药物治疗。综上所述，所有这些因素都导致了SCI瘫痪患者死亡率的增加。总之，我们发现即使在PCI后，患有AMI的SCI瘫痪患者的院内死亡率仍然显著升高。

另一个重要发现是，无论瘫痪原因如何，接受PCI的瘫痪女性AMI患者可能更容易出现不良的院内结局，包括更高的死亡率和更长的住院时间。先前的研究发现，女性是PCI术后不良事件的独立预测因子，这与死亡率增加和住院时间延长相关。这种差异在瘫痪的AMI患者中更为明显。此外，女性比男性更可能在较高年龄受伤，并且瘫痪女性可能比健全女性更早进入更年期。这一观察结果背后的原因可能是多因素的，包括心血管疾病危险因素、自主神经功能障碍、血脂异常、血压调节异常、缺乏运动以及长期炎症应激。仅针对女性的研究很少；因此，女性在心血管临床研究中的代表性不足。因此，当女性基于主要来自男性的临床研究数据接受治疗时，可能会发生与性别差异相关的意外结局。雪上加霜的是，该人群中常见的社会经济劣势也导致女性死亡率增加。因此，患有瘫痪的AMI女性患者更有可能承受不良的院内结局。

最后，我们还发现，无论病因如何，患有AMI的瘫痪患者的院内死亡率均有所上升，并且2003年至2015年间，总体趋势高于无瘫痪患者。在一项来自NIS数据库的大型研究中，随着医疗的进步，2003年至2016年间美国年度PCI量有所下降。然而，针对AMI的PCI比例有所增加，且院内死亡率保持相对稳定。此外，值得注意的是，瘫痪患者中心肌梗死的患病率逐年上升。院内死亡率的趋势与我们研究的结果一致。尽管PCI已被证明可降低AMI患者的死亡率，但瘫痪发生率随时间增加的趋势可能在人口密度增加、人口老龄化和车辆使用增加后持续存在，同时总病例数也在增加，这与我们的发现一致。此外，自主神经反射亢进在瘫痪患者中非常普遍，它会导致血压紊乱，进而导致心脏手术后围手术期血流动力学不稳定和不可预测性。这些与瘫痪相关的异常增加了PCI的风险，并且PCI后院内死亡率随时间增加。这一趋势也可能与2009年美国国会授权的《瘫痪法案》导致的瘫痪诊断频率增加有关。

在当前研究中，我们首次探讨了两种主要瘫痪病因与接受PCI的AMI患者院内结局之间的关联。我们的结果表明，在提及AMI时，应更多地关注SCI瘫痪患者，而非中风瘫痪患者。此外，在此临床情况下，女性瘫痪患者更容易受到影响。这种瘫痪患者的院内结局差异从2003年持续到2015年。

优势与局限性

本研究有几个显著的优势。首先，我们根据病因将患者分为SCI瘫痪和中风瘫痪，这与先前研究的方法相比具有新颖性。其次，我们探讨了尿路感染作为该AMI患者队列的院内结局。最后，我们使用具有大样本量的全国代表性数据库的数据进行了这项研究。

然而，我们的研究仍有一些局限性值得讨论。首先，NIS数据源自国家健康数据库，可能无法准确反映瘫痪的严重程度或持续时间。此外，NIS数据库是所有付款人的医院出院记录住院数据库。我们无法精确定义如尿路感染等事件的发生时间，这些事件可能在入院当天之前或之后发生。第三，本研究仅增加了指数事件（院内数据）期间的数据。因此，如果某个患者在研究期间多次入院和再入院，则可能会被多次计数。此外，本研究的观察性质和缺乏随机性增加了选择偏倚的可能性。

结论

SCI瘫痪与接受PCI的AMI患者的院内死亡率、心源性休克、急性肾损伤和尿路感染风险增加相关，并延长了住院时间，尤其是在女性中。这些差异从2003年持续到2015年（图4）。对于合并AMI的SCI瘫痪患者，应及时进行PCI，应给予更多关注。

数据可用性

支持本研究结果的数据可从NIS数据库获得。具体而言，研究人员购买了NIS数据库。此外，数据源可在线公开访问（URL： Qi博士和Guangzhi Cong博士索取。

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致谢

作者感谢为NIS数据库做出贡献的数百万患者以及创建该数据库的众多专业人士。

资金

这项工作得到了宁夏自然科学基金（项目编号：2023AAC02071, 2022AAC03479）、宁夏医科大学重点研究项目公开竞争机制择优资助（项目编号：XJKF230205）、中央引导地方科技发展项目（项目编号：2022FRD05046）以及国家自然科学基金（82260086, 82060057, 8226020417）的支持。

作者信息

作者注

Haohong Qi和Mingzhi Cui对这项工作做出了同等贡献。

作者与单位

宁夏医科大学总医院医学科学研究所，银川，750000，宁夏，中国

Haohong Qi, Mingzhi Cui, Xueping Ma, Bo Shi, Rui Yan, Shizhe Fu, Kairu Wang, Congyan Ye, Ru Yan, Shaobin Jia & Guangzhi Cong

宁夏大学信息工程学院，银川，750000，宁夏，中国

Ting Zhang

贡献

Guangzhi Cong, Shaobin Jia 和 Ru Yan：工作的构思或设计、数据分析和解释、草稿的关键修订以及最终发布版本的批准；Haohong Qi, Mingzhi Cui 和 Xueping Ma：数据收集和文章起草；Bo Shi, Rui Yan, Shizhe Fu, Kairu Wang 和 Congyan Ye：数据收集和草稿修订；以及 Ru Yan 和 Ting Zhang：数据可视化。所有作者均可访问数据并参与了手稿的撰写。

通讯作者

通讯作者为 Ru Yan (yanru208@gmail.com), Shaobin Jia (jsbxn@163.com) 或 Guangzhi Cong (schatz1898@gmail.com)。

伦理声明

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

伦理批准

由于数据库包含去标识化的患者信息，我们的机构确定该研究不需要机构审查委员会批准。

附加信息

出版者注

Springer Nature对于已出版地图中的管辖权主张和机构归属保持中立。

电子补充材料

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补充材料1

权利与许可

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关于本文

引用本文

Qi, H., Cui, M., Zhang, T. 等. In-hospital outcomes and temporal analysis of paralyzed patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Sci Rep 16, 9554 (2026).

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