病例摘要
一名60余岁终末期肾病（ESRD）合并轻度痴呆患者在透析结束后立即出现剧烈全腹痛伴呕吐，无发热或腹泻。因认知障碍无法准确提供病史，但回忆透析中心等待转运期间突然发作。
体格检查
患者生命体征基本正常，除血压中度升高（162/98 mm/Hg）。查体显示躁动不安，因剧烈疼痛威胁离院。腹部存在弥漫性压痛伴肌紧张。检查20分钟后因止痛药起效慢自行拔除静脉导管试图离院，经劝说后配合诊疗。初始检查显示白细胞升高（9.5 cells/mL）达基础值2倍，碳酸氢盐22 mEq/L（透析后基础值28 mEq/L），阴离子间隙21 mEq/L。腹部平片（图1）显示肠梗阻。
诊断分析
突发剧烈腹痛伴呕吐需重点排查穿孔性损伤、肠系膜缺血/扭转或严重肠梗阻。同时需考虑心肌梗死、主动脉急症、胆结石或腹腔出血。除常规心电图、生化检查和腹部CT外，床旁超声及胸腹平片可快速识别气腹、腹腔游离液、主动脉病变或小肠梗阻。CT检查（图2）显示扩张小肠伴肠壁气肿及门静脉积气。
临床讨论
肠扭转或肠系膜缺血导致的肠道缺血可能引发躁动型谵妄。尽管白细胞和碳酸氢盐仅轻度异常，但较基础值显著改变仍具警示意义。典型肠系膜缺血表现为有房颤或血管病变（常见于ESRD、冠心病或外周血管病患者）的突发剧烈腹痛，早期查体征与症状不符。随着缺血进展可能出现白细胞升高、阴离子间隙酸中毒和乳酸升高。首选CT血管造影确诊，需立即手术干预。
治疗经过
患者经补液、大剂量镇痛和止吐治疗后持续心动过速及呕吐，乳酸高达6.3 mmol/L。CT证实肠系膜缺血导致的肠壁气肿和门静脉积气，紧急手术切除65%小肠，所幸未发生穿孔。
临床启示
需警惕以下警示信号：
- 对常规剂量镇痛无效的突发剧烈腹痛
- 白细胞升高伴中性粒细胞比例超过70%
- 阴离子间隙升高的轻度代谢性酸中毒
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