NICE建议，患有已确诊心血管疾病且超重的患者应使用司美格鲁肽（Wegovy）。艾玛·威尔金森探讨了谁符合条件以及这对全科医生意味着什么。
根据NICE本周发布的最终草案建议（预计于4月底最终确定），英格兰NHS将扩大司美格鲁肽（Wegovy）的使用范围，覆盖超过100万心血管高风险成年人。这意味着，司美格鲁肽（维持剂量最高每周2.4毫克）可在其上市许可范围内，配合低热量饮食和增加体力活动，用于已发生过心梗或中风、或患有症状性外周动脉疾病的患者。
然而，与其他关于使用GLP-1类药物减肥的指南不同，该建议的门槛并不要求患者患有显著肥胖。要符合条件，患者必须患有上述三类已确诊心血管疾病之一，同时体重指数（BMI）至少达到27 kg/m²（即超重范围）。
为什么提出这一建议？
Wegovy的生产商诺和诺德向NICE提交了2023年发表的SELECT研究证据。这项多中心随机双盲安慰剂对照III期试验，在17,604名BMI≥27 kg/m²且患有已确诊心血管疾病但无糖尿病的患者中，比较了司美格鲁肽与安慰剂的效果。所有参与者均接受了健康生活方式咨询，并继续服用标准心脏药物（如他汀类药物）。研究中的大多数患者都在服用抗血小板药物和β受体阻滞剂。
该试验结果发表在《新英格兰医学杂志》上，显示在三年随访期间，司美格鲁肽组进一步发生心血管事件的风险比安慰剂组降低了20%。这一风险降低在多个次要终点（包括因不稳定型心绞痛或心力衰竭住院）中也同样观察到。
巴茨心脏中心预防心脏病学临床负责人里亚兹·帕特尔教授解释说，关键的是，后续研究表明这种获益独立于减重幅度，并且在体重明显减轻之前就已出现——这意味着药物早期就有作用。他补充道：“这种药物如何带来这些益处的确切机制仍在研究中，但部分归因于多种平行的代谢和血管健康益处。”帕特尔教授指出，SELECT试验中的大多数参与者是白种人，“因此我们不确定这种获益是否适用于所有种族的人群”。
与其他指南不同，NICE并未为心血管疾病风险较高的人群设定不同的资格门槛，但委员会表示，将标准设定在较低的27 kg/m²将超出该药物的上市许可范围。委员会得出结论，最终，该群体中心血管事件的减少使得司美格鲁肽的成本效益“处于NICE认为可接受的NHS资源使用范围之内”。由于与公司达成了保密的定价协议，NHS具体需要花费多少尚不清楚。
对全科医生而言实际意味着什么？
NHS英格兰估计，根据新建议，将有120万患者符合使用这种减肥注射剂的条件。这些人必须满足以下条件：曾患心肌梗死、曾患缺血性或出血性中风、患有症状性外周动脉疾病（静息时踝臂指数<0.85的间歇性跛行，或曾接受外周动脉血运重建术或因动脉粥样硬化疾病截肢），以及BMI≥27 kg/m²。
综合护理委员会（ICB）预计将在NICE最终建议公布后90天内为药物提供资金。然而，全科医生的具体职责尚不明确。仍然存在一些问题：是否应主动联系患者，还是将其纳入常规复查？服用该药物的患者需要何种程度的随访？指南中的生活方式建议部分将如何实施？NICE建议指出，该药物的益处是在饮食和体力活动改变的基础上实现的，但并未说明具体形式——是简短建议还是转诊至支持项目？具体需求可能因个体情况而异。
NHS英格兰告诉《Pulse》杂志，地方服务部门将在未来几个月内研究NICE指南，并决定如何最好地在这一适应症中提供司美格鲁肽，包括生活方式方面的建议。理论上，可能存在不同的处方途径，包括通过心脏科、全科医生和减重服务。
在提交给NICE的模型中，该公司表示，试验中的参与者获得了建议——包括健康饮食、戒烟和体力活动宣传单——这与心血管风险管理中已有的做法类似，因此他们没有为此单独计算成本。值得注意的是，SELECT试验中使用的生活方式干预包括：治疗第一年进行9次健康生活方式咨询，随后每年进行4次。
华威大学初级保健副教授、全科医生斯蒂芬·劳伦斯博士表示，全科医生“压力非常大”，因此虽然这对降低该群体风险是好消息，但基于现有证据，要有效实施这一建议，需要明确的路径。他补充说，需要详细说明患者识别、随访以及审查患者可能正在服用的其他药物。“这些地方指南和路径需要明确。否则，如果没有结构化，患者将失去获得最佳治疗的机会。”他补充说，给患者注射只是其中一个环节。“在每一项GLP-1受体激动剂的试验中，所有结果都是在生活方式管理下实现的，每一项，无一例外。”不这样做不仅可能无法达到预期效果，还可能造成伤害，而且任何获益都不会持续。他特别指出，建议应包括力量训练和蛋白质摄入，以对抗减重相关的肌肉流失。
谢菲尔德大学心脏病学教授罗伯特·斯托里教授表示，对该群体的处方需要“精准靶向”，尤其是考虑到可能发生的肌肉量减少，这可能使该药物不适用于体弱患者。“获益还需要与副作用风险相平衡。这些问题以及培训患者注射药物、持续监测和处方，需要NHS分配资源，以确保NICE指南的益处能够充分实现。”
患者需要接受治疗多长时间？
当NICE在2023年发布关于司美格鲁肽用于减肥的指南时，规定必须同时配合饮食和运动建议，但仅限于两年内，且需在专业体重管理服务中进行。这一时间范围基于当时可用证据的长度。根据这些规定，患者的BMI必须至少达到35 kg/m²，或者如果符合转诊至NHS体重管理服务的条件且至少有一种与体重相关的合并症，则BMI需达到30 kg/m²。但医生也应在患者服药六个月后未减掉至少5%体重时停止治疗。
人们越来越认识到肥胖是一种慢性长期疾病。然而，GLP-1药物并非没有副作用，据认为多达一半的人在一年内停止服药。研究表明，大多数人的体重会反弹。一项关于替西帕肽的试验指出，停药后体重反弹也与心血管获益的逆转相关。在最新指南中，重点关注心血管风险，BMI≥27 kg/m²是开始用药的标准之一，但没有关于停药的建议。其目标是降低患者再次发生心血管事件的风险。然而，该药品的产品信息确实建议医生定期复查治疗。最终，这将由临床医生根据患者情况决定，NICE向《Pulse》杂志建议。
可能有些患者已经在服用替西帕肽，现在根据最新建议符合条件，但建议仅将GLP-1作为新选择，而非从其他药物转换。关于这一点，NICE表示，是否改变或调整患者治疗的决定应由临床医生和患者共同做出，考虑个体情况、偏好和价值观，遵循现有的共享决策指南。
是否存在其他可能被遗漏的高风险群体？
专家指出，已经发生过心梗或中风的人并非唯一心血管事件高风险群体。动脉粥样硬化性心绞痛患者就是一个例子，他们不会自动符合NICE建议的条件。如果他们还患有2型糖尿病，他们可能有资格根据NICE关于2型糖尿病的指南使用较低剂量（1毫克）的司美格鲁肽（Ozempic）。赫尔约克医学院初级保健心血管医学教授特里·麦考马克教授补充说，另一个应该考虑的群体是家族性高胆固醇血症患者。“他们是最有可能在60岁以下发生心肌梗死的人群。其中六分之一会在那个年龄发生心肌梗死，而他们占人口的1/250。”目前，这一群体未被NICE建议覆盖，因为该建议仅基于SELECT试验中纳入的人群。
劳伦斯博士补充说，由于不同指南中看到的资格标准各不相同，且并非总是协调一致，存在不平等风险。例如，在2型糖尿病中，GLP-1药物仅推荐用于大多数血糖无法通过其他药物控制的患者，但该群体已显示出心血管获益。“这引发了关于公平性和指南一致性的非常关键的问题。”
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