未确诊的术前认知障碍在接受成人脊柱畸形手术的老年患者中的患病率及其术后临床影响
原创研究
Owoicho Adogwa¹, Aladine A. Elsamadicy², Emily Lydon², Victoria D. Vuong¹, Joseph Cheng³, Isaac O. Karikari², Carlos A. Bagley⁴
¹ 拉什大学医学中心神经外科，芝加哥，伊利诺伊州，美国；² 杜克大学医学中心神经外科，达勒姆，北卡罗来纳州，美国；³ 耶鲁大学神经外科，纽黑文，康涅狄格州，美国；⁴ 德克萨斯大学西南医学中心神经外科，达拉斯，德克萨斯州，美国
贡献： (I) 构思与设计：所有作者；(II) 行政支持：所有作者；(III) 研究材料或患者的提供：所有作者；(IV) 数据收集与整理：所有作者；(V) 数据分析与解释：所有作者；(VI) 手稿撰写：所有作者；(VII) 手稿终稿批准：所有作者。
通讯作者： Owoicho Adogwa, MD, MPH。拉什大学医学中心神经外科，地址：1725 W. Harrison, Suite 855, Chicago, IL 60612, USA。邮箱：owoicho.adogwa@gmail.com。
摘要
背景： 术前已存在的认知障碍正逐渐成为老年患者术后预后不良的预测因素。关于该患者群体术前认知障碍与择期脊柱手术后结果之间的关系，目前知之甚少。本研究旨在评估接受畸形手术的老年患者中认知障碍的患病率及其对术后结果的影响。
方法： 纳入接受择期脊柱手术以矫正成人退行性脊柱侧弯的老年受试者。使用圣路易斯精神状态测试评估术前基线认知功能。SLUMS测试包含11个问题，满分30分。轻度认知障碍定义为SLUMS评分21-26分，重度认知障碍定义为≤20分，正常认知定义为≥27分。比较有基线认知障碍与无认知障碍患者的并发症发生率、住院时间和30天再入院率。
结果： 共纳入82名受试者，平均年龄73.26±6.08岁。57名患者（70%）基线认知受损。认知受损组术后出现一种或多种并发症的发生率更高（39% vs. 20%），谵妄发生率更高（20% vs. 8%），出院后转入专业护理或急性康复机构的比例更高（54% vs. 30%）。两组住院时间和30天再入院率相似（分别为5.33 vs. 5.48天，12.28% vs. 12%）。
结论： 在接受成人退行性脊柱侧弯手术的老年患者中，认知障碍非常普遍。术前认知受损与术后谵妄、并发症和出院后入住康复机构的发生率升高相关。在老年患者术前评估中应考虑认知障碍筛查。
关键词： 手术；老年人；术后并发症；认知功能障碍
投稿日期：2016年12月24日；录用日期：2017年2月15日。
doi: 10.21037/jss.2017.07.01
引言
认知障碍是老年人群中相对常见但常被漏诊的疾病。既往研究表明，约16%的70岁以上老年人存在轻度认知障碍。根据美国预防服务工作组的数据，术前或术后常规认知功能评估并未实施，而手术后认知功能下降却日益增加。因此，鉴于认知障碍及其相关手术风险的数据匮乏，外科医生在面对快速老龄化人口的手术决策时面临挑战。
认知状态及其障碍通常通过圣路易斯大学精神状态检查进行评估，这是一项包含30个题目的筛查问卷，测试定向力、记忆力、注意力和执行功能。既往研究发现，老年患者总体上面临更高的手术并发症风险以及更差的生活质量结果。虽然多种人口学和合并症相关的术前风险因素已被确定为手术预后不佳的独立预测因子，但认知障碍很少被纳入考虑。认知状态受损的患者发生术后认知功能障碍的风险增加，这一情况影响约24.3%接受脊柱手术的患者。然而，在老年脊柱手术人群中，术前已存在的认知障碍与术后结果之间的关系仍相对未知。
本研究旨在确定认知障碍在老年脊柱畸形患者中的患病率及其对择期脊柱手术后临床结果的潜在影响。
方法
患者选择
这是一项对82名老年患者（≥65岁）进行的双向研究，这些患者在某大型学术机构因成人退行性脊柱侧弯接受计划性择期脊柱手术。研究开始前已获得机构审查委员会批准。纳入标准包括：(I) 成人退行性脊柱侧弯；(II) 年龄≥65岁；(III) 有可用的术前SLUMS认知评估；(IV) 有可用的术后并发症和功能状态数据；(V) 接受了多节段腰椎减压融合术。既往脊柱手术史的患者被排除。
人口学变量包括年龄和性别。评估的合并症包括体重指数、吸烟状态、充血性心力衰竭、冠心病、心血管疾病、心肌梗死、高血压、心房颤动和糖尿病。术中并发症包括硬膜切开、神经根损伤和脊髓损伤。术后并发症包括谵妄、肠梗阻、肺炎、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、血肿、感觉运动障碍和心肌梗死。
认知状态评估
使用经过验证的圣路易斯精神状态测试评估术前基线认知功能。SLUMS测试包含11个问题，满分30分。轻度认知障碍定义为SLUMS评分21-26分，重度认知障碍定义为≤20分，正常认知定义为≥27分。通过该测试，我们识别出57名存在轻度至重度基线认知障碍（≤27分）的患者和25名无认知障碍（≥27分）的患者（认知障碍组：n=57，非认知障碍组：n=25）。
功能状态评估
术后功能状态评估包括从手术到首次下床行走的天数、首次行走当天的步行距离（英尺）以及出院当天的步行距离（英尺）。此外，记录所有患者的术后住院时间、30天再入院率以及出院去向（即回家、专业护理机构或急性康复机构）。
术后并发症
我们评估了每位患者术后并发症情况。手术并发症定义为直接由手术引起的并发症，包括需要翻修手术的硬件故障、手术部位感染（伤口培养阳性或开始使用抗生素）、疼痛控制不佳、新出现的感觉/运动障碍或其他手术并发症。非手术并发症定义为与手术无直接相关的医疗状况引起的并发症，包括深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、胸痛、发热及其他内科并发症。
30天再入院率
我们查阅了每位再入院患者的病历以确定原因。非计划再入院定义为手术或非手术并发症。计划再入院定义为分期手术或重新安排的手术。分期手术指患者在出院时预期将再次入院接受后续阶段手术。重新安排的手术指患者按计划手术日入院，但在术前取消、出院并在一个月内重新安排。计划再入院不纳入最终数据分析，也不计入手术再入院率。最终分析仅纳入非计划再入院。
统计分析
参数数据以均值±标准差表示，并通过Student t检验进行比较。非参数数据以中位数（四分位距）表示，并通过Mann-Whitney U检验进行比较。名义数据通过卡方检验比较。所有检验均为双侧，P值<0.05视为具有统计学显著性。所有数据准备和分析均使用SAS 9.3软件（美国北卡罗来纳州卡里，SAS Institute Inc.）。
结果
本研究共纳入82名老年（≥65岁）患者，其中57名（70%）符合认知障碍标准（认知障碍组：n=57，非认知障碍组：n=25）。认知障碍组与非认知障碍组在男性比例（42.36% vs. 36.00%，P=0.34）和体重指数（28.30±6.70 vs. 29.42±4.41 kg/m²，P=0.37）方面相似。认知障碍组年龄略大于非认知障碍组（74.73±6.38 vs. 71.80±5.79岁，P=0.04）。两组在糖尿病、充血性心力衰竭、心血管疾病、心肌梗死、高血压、心房颤动和吸烟状态等其他合并症患病率方面无显著差异。认知障碍组冠心病患者比例显著更高（认知障碍组：26.31% vs. 非认知障碍组：8.00%，P=0.02）。
术中及术后并发症情况
两组术中并发症发生率相似。认知障碍组意外硬膜切开发生率为7.00%，非认知障碍组为8.00%（P=0.88）。两组均未发生脊髓或神经根损伤事件。
认知障碍组术后并发症发生率显著更高：谵妄（19.29% vs. 8.00%，P=0.01）、肺炎（8.77% vs. 0.00%，P=0.02）和尿路感染（6.00% vs. 0.00%，P=0.01）。两组在肠梗阻（7.01% vs. 8.00%，P=0.88）、深静脉血栓（1.75% vs. 0.00%，P=0.32）、肺栓塞（0.00% vs. 1.00%，P=0.32）或感觉运动障碍（1.75% vs. 4.00%，P=0.61）方面无显著差异。两组至少发生一种术后并发症的比例相似（认知障碍组：39.00% vs. 非认知障碍组：20.00%，P=0.15）。
术后功能状态及出院情况
从手术到首次下床行走的天数两组相似（认知障碍组：1.50±0.91天 vs. 非认知障碍组：1.76±1.09天，P=0.30）。认知障碍组在首次行走当天的步行距离（95.08±124.32 vs. 131.64±111.55英尺，P=0.19）和出院当天的步行距离（166.60±141.68 vs. 214.20±138.10英尺，P=0.16）方面均趋向更短。两组住院时间无显著差异（5.33±2.39 vs. 5.48±2.18天，P=0.78）。
非认知障碍患者更可能直接出院回家（47.36% vs. 68.00%，P=0.08），而认知障碍患者更可能转入急性后期护理机构（即专业护理机构：49.12% vs. 28.00%，P=0.06）。两组30天再入院率相似（认知障碍组：12.80% vs. 非认知障碍组：12.00%，P=0.73）。
讨论
在这项对82名接受择期脊柱畸形矫正手术的老年患者（≥65岁）的回顾性研究中，我们观察到术前认知障碍的患病率很高；此外，我们发现术前认知障碍与更高的并发症发生率和更差的功能恢复相关。
脊柱文献中关于老年手术患者认知障碍患病率的研究较少。在一项使用蒙特利尔认知评估测试评估择期手术老年患者轻度认知障碍的前瞻性研究中，Na和Yy发现轻度认知障碍的患病率为56%，且随年龄增长而增加。在另一项针对114名血管手术老年患者的前瞻性研究中，Partridge等人显示68%的患者符合认知障碍或痴呆标准。同样，在一项对129名接受腰椎手术的老年患者进行的前瞻性研究中，Lee等人使用简易精神状态检查发现认知障碍的患病率为38%。与上述研究类似，我们发现70%接受择期畸形矫正手术的老年患者基线认知受损。
既往研究发现术前认知障碍与术后不良结果和恢复较差之间存在关联。在一项对228名连续髋部手术患者的前瞻性研究中，Benedetti等人证明术前认知障碍的严重程度与死亡率增加、短期和长期行走能力下降相关。同样，在一项对186名需要ICU入院的择期手术老年患者的前瞻性研究中，与认知功能完整的患者相比，认知障碍患者术后发生一种或多种并发症的比例更高（41% vs. 24%），谵妄发生率更高（78% vs. 37%），住院时间更长（15 vs. 9天），出院后入住机构的比例更高（42% vs. 18%），6个月死亡率更高（13% vs. 5%）。其他研究也表明，术前存在认知障碍的患者术后结果更差，住院时间更长。在我们的研究中，我们观察到术前认知障碍与术后肺炎和尿路感染等并发症发生率增加，以及术后行走状态下降相关。
术前认知障碍与术后精神状态恶化和谵妄增加相关。在一项对300名髋关节置换术老年患者的前瞻性研究中，Silbert等人发现术前认知障碍患者在术后7天、3个月和1年认知功能下降的发生率显著增加。同样，在一项对679名心脏手术患者的回顾性研究中，Tse等人显示认知障碍与术后谵妄发生率增加相关。
多项研究显示老年患者术后谵妄与术后并发症增加相关。在一项对144名接受大手术的老年患者的研究中，Robinson等人发现术后谵妄与住院时间延长、出院后入住机构以及6个月死亡率显著相关。同样，在一项对566名接受择期大手术的老年患者的前瞻性研究中，Gleason等人证明，即使没有重大术后并发症，术后谵妄也与住院时间延长和30天再入院率增加显著相关。我们的研究发现，术前认知障碍与术后谵妄发生率升高以及出院后转入急性后期护理机构的可能性增加相关。有趣的是，两组住院时间和30天再入院率相似。
外科医生在改善认知障碍患者的术后结果方面发挥着重要作用。O'Brien及其同事提出了一系列针对认知障碍患者的护理建议，包括：(I) 术前，外科医生应在手术前对所有老年患者进行认知障碍筛查，以便更明智地决策手术的风险收益；(II) 术中，应更密切监测认知障碍患者的麻醉深度和时长；(III) 术后，应对认知障碍患者更频繁地评估并及时治疗并发症，疼痛管理应谨慎以避免过度镇静。这些建议表明，充分治疗认知障碍患者的努力是整个医疗团队共同的责任。
总体而言，术前已存在的认知障碍在老年人群中非常普遍，导致并发症增加、手术结果更差和生活质量下降。在这一易感人群中评估和识别认知障碍对于优化患者预后和降低高昂的医疗成本至关重要。需要进一步的前瞻性多机构研究来证实我们的发现。
本研究的结果应在若干局限性背景下进行解读。认知状态仅通过SLUMS工具测量，这限制了我们与其他研究结果的比较能力。样本量较小，限制了得出确切结论的能力。最后，虽然术前和围手术期变量在手术时被前瞻性地记录到研究注册库中，但这些变量是出于本研究目的而进行回顾性分析的，因此存在所有回顾性审查的固有缺陷。尽管存在这些局限性，本研究已表明术前认知障碍会增加术后并发症并恶化功能结果。
结论
在接受成人退行性脊柱侧弯手术的老年患者中，认知障碍非常普遍。术前认知受损与术后谵妄、并发症和出院后入住康复机构的发生率升高相关。在老年患者术前评估中应考虑认知障碍筛查。
致谢
无。
脚注
利益冲突： 作者声明无利益冲突。
伦理声明： 本研究已获得机构审查委员会批准，并取得了所有患者的书面知情同意。
参考文献
（参考文献列表，略）
引用本文： Adogwa O, Elsamadicy AA, Lydon E, Vuong VD, Cheng J, Karikari IO, Bagley CA. 未确诊的术前认知障碍在接受成人脊柱畸形手术的老年患者中的患病率及其术后临床影响. J Spine Surg 2017;3(3):358-363. doi: 10.21037/jss.2017.07.01
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