微创内窥镜脑出血清除术后的长期功能预后 - 心脑血管

摘要

背景与目的 临床前研究表明，血肿清除可能减轻脑出血(ICH)后的原发性和继发性脑损伤。尽管MISTIE试验未显示总体结果获益，但它确实显示有效减少血肿负担可带来结果获益。微创内窥镜ICH清除术可能为血肿清除提供替代选择。

方法评估2015年12月至2018年10月期间在单一医疗系统就诊的幕上自发性ICH患者是否适合进行微创内窥镜清除术。医疗系统内的多学科小组前瞻性地确定了纳入和排除标准。预先规定的首要分析是6个月时改良Rankin量表(mRS)0-3分的患者比例。

结果 100名患者符合纳入和排除标准并接受了微创内窥镜ICH清除术。平均(标准差)血肿大小为49.7(30.6)mL，平均(标准差)清除率为88.2(20.3)%，86%的患者术后残留血肿≤15mL。6个月时，mRS为0-3分的患者比例为46%。

结论本研究表明，微创内窥镜ICH清除术可能产生有利的长期功能预后。需要在随机临床试验中进一步评估该技术。

脑出血
微创
影像引导
内窥镜

方法

患者选择

本机构的机构审查委员会(IRB)批准了本研究。评估了2015年12月至2018年10月期间在单一医疗系统就诊的所有ICH患者是否适合进行微创内窥镜ICH清除术，符合条件的患者转诊至设有专门ICH项目的单一医院。医疗系统内的多学科医生和外科医生小组前瞻性地商定了该手术的纳入和排除标准。符合条件的患者表现为使用MISTIE试验中采用的ABC/2方法测量的自发性幕上ICH≥15mL，年龄≥18岁，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6，以及头部CT血管造影(CTA)显示无血管畸形。对于CTA上存在"斑点征"、脑室内出血(IVH)、血肿扩大、临床或影像学疝出迹象、缺乏稳定扫描或存在可逆性凝血病的患者，并不予以排除。

内窥镜ICH清除术技术

微创内窥镜ICH清除术采用SCUBA技术进行。简而言之，该技术包括将19F(6.3mm)血管鞘立体定向放置入血肿，使用三通道刚性内窥镜，以及通过内窥镜工作通道部署辅助抽吸装置(Apollo或Artemis装置，Penumbra，加利福尼亚州，美国)。Apollo装置在73例中使用。2017年10月Artemis装置可用后，在27例中使用。规划的轨迹沿血肿长轴进行，注意避免穿过重要脑区。做1.5-2cm切口，钻取1cm颅骨切除术，以十字形方式打开硬脑膜。进行脑活检以帮助病因诊断。血管鞘立体定向穿入血肿，距离远端血肿腔壁1-2cm。移除导引器并插入内窥镜，进行低流量灌注。辅助抽吸装置在高吸力下启动，从远端到近端清除血肿。清除血肿的大部分后，增加灌注速率。然后针对并取出残留血块。如发现出血血管，进行灌注或电灼。在直视下实现并维持细致的止血。在手术关闭前，进行术中锥束CT(Siemens，慕尼黑，德国)以确认达到手术目标，即残留血肿不超过原血肿的20%。

患者分诊和围手术期管理

在进行首例手术前，医疗系统内的关键利益相关者创建了一个基于证据的ICH护理计划，标准化院前、围手术期和术后护理。建立了一个专门的ICH医院，所有表现为自发性ICH且符合内窥镜清除术条件的患者均被转诊至此。每周向ICU和病房护士、物理治疗师、康复医生、中级提供者、社工和神经外科住院医师提供ICH特定教育。专门的执业护士管理所有ICH患者。实施的护理计划的关键要素包括初始CTA筛查与出血相关的血管病变、术后第1天、出血后第4天的CT检查，以及如果患者仍在医院，则在第7天进行随访MRI。术后收缩压维持在<140mmHg达24小时，以降低血肿扩大和术后再出血的可能性。此外，还讨论了早期活动、积极呼吸机撤离、早期气管切开术、每日言语和吞咽评估，以及在必要时早期放置经皮内镜下胃造瘘管(PEG)的目标，这些目标尽可能在术前讨论，但总是在入院后24小时内讨论。

结果分析

本研究是对前瞻性收集数据的回顾性分析。预先规定的首要结局是180天(±1个月)时的mRS评分。预先规定的次要结局包括72小时内和30天内的有症状和无症状再出血、手术时间、30天死亡率、神经外科重症监护室(NSICU)住院时间、医院住院时间、术后第1天CT评估的血肿减少百分比，以及术后血肿体积≤15mL的患者比例。三名患者的住院时间远长于其他人，原因是缺乏公民身份和医疗保险(>4标准差)，因此这些患者被排除在住院时间分析之外。随访评估由主刀外科医生或经认证的执业护士或医师助理根据mRS-9Q问卷进行。对于11名无法进行随访的患者，采用MISTIE III期研究中的方法，将最后已知的mRS用于分析。血肿体积使用ABC/2方法测量。清除时间(TTE)定义为从最后已知良好状态或症状识别时间(如果最后已知良好状态不可用)到开始血肿清除的时间。MISTIE标准被回顾性地应用于数据集，发现8名患者根据入院和术前临床及影像学特征符合MISTIE资格。使用SAS 9.3(SAS Institute，Cary，北卡罗来纳州，美国)进行统计分析，使用R 3.43创建mRS分布图。

结果

患者人口统计学

2015年12月至2018年10月期间，100名患者符合手术标准并接受了微创内窥镜ICH清除术。患者的平均(标准差)年龄为62.2(13.9)岁，67%为男性。患者表现为中位NIHSS评分为17(四分位距12.8-22.0)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3-4(4%)、5-12(63%)、13-15(33%)。11名患者正在服用抗凝药物，28名正在服用抗血小板药物。43名患者存在脑室内出血(IVH)。26名患者需要外部脑室引流，23名(IVH患者中的53.5%)进行了IVH清除。

ICH清除

平均(标准差)术前血肿体积为49.7(30.6)mL。37例为脑叶起源，63例为深部起源。左侧出血占44%。平均(标准差)清除时间(TTE)为38.2(28.7)小时，平均(标准差)手术时间为2.5(1.1)小时。平均(标准差)清除率为88.2(20.3)%，而中位清除率为96.9%(四分位距85.5-99.6%)。平均(标准差)术后血肿体积为6.2(10.7)mL。86%的患者术后残留血肿体积≤15mL，而14名患者的残留血肿体积>15mL。

并发症

术后再出血发生在5例中。在这些病例中，4例再出血无症状且发生在72小时内。其中一名患者在术后第1天接受了重复内窥镜ICH清除术，原因是影像学上出血的外观以及临床检查无改善，尽管没有临床恶化。在1例中，一名经活检证实为淀粉样血管病的患者在术后第30天在先前清除腔内发生有症状的再出血，但不需要额外的手术。

结果

将良好长期功能预后定义为mRS 0-3，在46名患者中观察到。出院时、30天和180天的死亡率分别为3%、9%和16%。26名患者进行了气管切开术，44名患者进行了PEG管置入术。NSICU中位住院时间为8.5天(四分位距4.8-14)，医院中位住院时间为17天(四分位距9-24)。

术后残留血肿>15mL的患者功能独立(mRS≤3)率为28%，而术后残留血肿体积≤15mL的患者的mRS≤3率为49%。

在本研究包括的患者中，回顾性地确定了符合MISTIE III试验严格纳入和排除标准的患者。许多患者满足多个排除标准。16名患者因存在斑点征而被排除，11名患者未进行重复影像学检查以证明血肿大小稳定，36名患者在手术前6小时内收缩压未<180mmHg，12名患者的病前mRS为2或3，36名患者的血肿大小在15-30mL之间。当分析MISTIE合格的亚群时，该MISTIE合格组在6个月时的功能独立率为50%。

讨论

微创内窥镜ICH清除术

这是首项报告使用辅助抽吸装置进行微创内窥镜ICH清除术后长期功能结果数据的研究。在接受该手术的100名患者中，46名在6个月时mRS为0-3。该手术被发现是安全的，仅在72小时内发生4次再出血事件，所有这些都无症状。只有一名患者在初始手术后30天发生有症状的再出血，且不需要手术干预。该手术被发现是有效的，平均清除率为88.2%，平均术后血肿体积为6.2mL。86%的患者几乎完全清除，术后残留出血≤15mL。

微创内窥镜ICH清除术已在众多病例系列和五项随机临床试验中被描述过。在这五项试验的荟萃分析中，内窥镜清除术在研究终点预测不良结果方面优于药物治疗，比值比(OR)为0.40(95% CI 0.25至0.66)。这些试验中具体的手术技术各不相同，患者选择标准也不同。在整个临床系列中，作者试图标准化所采用的内窥镜手术技术，该技术先前已作为SCUBA技术发表。SCUBA技术的开发旨在最大限度地提高这种微创ICH清除形式的安全性和有效性。SCUBA技术的关键原则包括使用Apollo或Artemis等辅助抽吸装置以允许受控抽吸，在湿场进行内窥镜检查，以及在手术结束时进行细致的腔内止血。

Fiorella等人首先在一个包含三名患者的病例系列中展示了使用Apollo系统进行ICH清除的可行性。Spiotta及其同事在多个中心进行了包含29名患者的更大病例系列。然而，在他们的系列中，内窥镜在不到三分之二的病例中使用。此处报告的清除率高于Spiotta等人报告的清除率(88.2% vs 54.1%)。Spiotta系列中的院内死亡率为11.1%，与本研究的3%以及先前报告的死亡率相似。Turner及其同事随后发表了三名动脉瘤性病因ICH患者的系列，其中在血管内动脉瘤栓塞后使用Apollo系统进行ICH清除，证明了其在各种临床场景中的适用性。最近，Goyal等人报告了19名接受Apollo装置内窥镜ICH清除术的患者与同期匹配对照组的分析，并证明了使用Apollo装置进行内窥镜ICH清除的死亡率获益。本研究通过报告在内窥镜技术与辅助抽吸装置普遍应用的系列中长期功能结果、安全性数据和医院指标，建立在这些先前的内窥镜ICH清除研究基础上。

MISTIE III背景下的内窥镜微创ICH清除术

鉴于患者选择和研究方案的差异，不建议直接比较本研究与其他研究。然而，在主要临床试验发表事件之间发布非随机数据以交流手术技术和临床护理策略是有价值的。

最近，MISTIE III试验在意向治疗分析中未显示立体定向溶栓的获益，该分析比较了1年后各组中达到mRS≤3的患者比例。然而，该研究在其次要终点和亚组分析中提供了有价值的信息，以指导手术目标和未来临床试验设计。主要是，MISTIE组的1年全因死亡率降低。重要的是，在预先规定的按治疗分析中，包括手术目标达到治疗结束时残留血肿≤15mL的手术患者，与药物组相比，1年时mRS≤3的发生率增加了10.5%(95% CI 1.0%至20.0%; p=0.03)。在控制ICH严重程度因素的多变量模型中，比较治疗结束时残留血肿≤15mL与>15mL的患者，发现当达到≤15mL时，1年时mRS≤3的比值比为2.022(95% CI 1.052至3.890，p=0.035)。研究人员还证明，将血肿体积减少到超过15mL残留会降低不良结局的几率，比值比为0.90(95% CI 0.85至0.96，p=0.002)。在本研究数据集中，14名患者的治疗结束时残留血肿体积≤15mL的手术目标未达到。这些数字太小，无法在手术成功和失败的两组之间进行有意义的比较。

立体定向溶栓的一个主要缺点是无法减轻血肿扩大。相反，对于有资格接受MISTIE技术的患者，必须证明出血是稳定的。使用SCUBA技术可以在更广泛的ICH患者中实现一致的高清除率，这些患者因风险过高而无法接受MISTIE手术。在本系列中，28名患者符合SCUBA手术条件，但由于存在斑点征或血肿扩大，将被排除在MISTIE手术之外。SCUBA手术还允许早期清除，如果证明清除时间能改善微创清除的结局，则可能很重要。在众多临床前模型以及对ICH手术试验数据的患者水平荟萃分析中，已经证明了ICH手术中早期清除的益处，表明8小时内清除可降低不良功能结局的几率，比值比为0.59(95% CI 0.42至0.84，p=0.003)。

集中式ICH护理模式

本研究中描述的初步经验是一个新建立的多学科项目，致力于治疗ICH，具有预定义的护理路径。本医疗系统中所有幕上ICH患者(目前在七家医院提供住院神经外科服务)均被分诊并在一个中心接受治疗，而病变性ICH(例如，动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、大多数动脉瘤)则被分诊到其他地方。与严重缺血性卒中病例一样，集中式ICH护理模式的目标是将患者引导至具有专门经验和资源的中心，以在所有能力上(包括内科和外科，如需要，包括微创和开放手术)优化管理ICH患者。

ICH项目始终由神经重症监护团队监督，并提供24/7神经外科覆盖，这两者都被证明可以改善ICH结局。除了医疗和外科服务外，随着提供者团队所有成员了解护理路径和ICH患者的特殊需求，该患者群体的护理和辅助护理似乎会随着时间的推移而改善。集中式ICH护理模式的最终目标是模仿其他集中式护理模式(包括急性缺血性卒中、严重创伤和心肌梗死)的成功。

ICH中的医疗并发症

ICH患者中医疗并发症很常见，因为神经功能障碍导致活动能力丧失、长时间插管以及需要额外的手术(如气管切开术、经皮胃造瘘、脑室腹腔分流术等)的发生率很高。本队列中常见医疗并发症，包括肺炎(24%)、急性肾损伤(9%)、脑室炎(5%)、无症状再出血(4%)、缺血性卒中(3%)、癫痫(2%)和手术部位感染(1%)等。虽然MISTIE III医疗组中非神经系统感染的发生率为10.4%，但这个数字低于其他研究报告的31%。本研究中发生感染的危险因素是插管、吞咽困难、肺水肿和深静脉血栓形成。集中式ICH护理模式的目标是增强微创ICH清除的手术经验以及对该患者群体的重症监护经验。建议对每种并发症的最有效循证预防方法进行方案化。

研究局限性

本研究有几个局限性。这是一项单中心回顾性分析，由一小群专业外科医生使用单一技术进行。该研究缺乏非手术对照组，无法比较手术清除的结局。结果评估未设盲且未经裁决，尽管在许多情况下由经过培训的中级提供者使用标准问卷进行。通过这一初步经验产生的结果不可避免地受到手术医生以及参与这些复杂患者护理的医院团队所有成员的培训效果的影响。出于这些原因，建议谨慎应用这些结果，并鼓励进一步发展本研究中描述的治疗策略，目标是在随机临床试验中进行正式评估。