新指南提供中枢性睡眠呼吸暂停治疗建议New guideline provides treatment recommendations for central sleep apnea

由美国睡眠医学会（AASM）工作组制定的一项新的临床实践指南为中枢性睡眠呼吸暂停的治疗提供了更新建议。

该指南作为《临床睡眠医学杂志》（Journal of Clinical Sleep Medicine）的已接受论文在线发布，更新了AASM在2012年和2016年发布的先前实践参数。除其他重要更新外，该指南纳入了关于自适应伺服通气的最新研究证据，并涉及了新发展，包括将经静脉膈神经刺激作为一种新型疗法。

"中枢性睡眠呼吸暂停是一种复杂的睡眠呼吸障碍形式，需要个体化的、以患者为中心的护理，"指南工作组主席、密歇根州底特律韦恩州立大学医学院内科主任M. Safwan Badr博士表示，"治疗临床医生必须优先考虑改善生活质量和功能结局，而非仅仅专注于消除呼吸障碍事件。"

中枢性睡眠呼吸暂停涉及由于呼吸努力缺失或减少，同时伴有气流减少或停止而导致的睡眠中断。这种呼吸不稳定性可能发生在各种临床情况下，包括心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停和阿片类药物使用。中枢性睡眠呼吸暂停的发病机制可能因基础临床状况而异。

指南中的所有九项临床建议均被指定为"有条件"，这意味着它们反映了较低程度的确定性，要求临床医生在考虑患者的价值观和偏好时运用专业判断来确定最佳治疗方案。这些建议支持六种针对中枢性睡眠呼吸暂停特定病因的治疗方案：持续气道正压通气（CPAP）、带备用呼吸频率的双水平气道正压通气（BPAP）、自适应伺服通气（ASV）、低流量氧气、口服乙酰唑胺和经静脉膈神经刺激（TPNS）。指南指出，临床医生在为中枢性睡眠呼吸暂停选择和优化治疗时，必须考虑导致呼吸不稳定的潜在基础疾病。

自适应伺服通气因多种病因导致的中枢性睡眠呼吸暂停获得了有条件推荐。然而，由于一项涉及中枢性睡眠呼吸暂停和收缩性心力衰竭患者的临床试验引发的问题，指南强调，在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中使用自适应伺服通气治疗应限于有经验的医疗中心，并需进行严密监测和随访。

指南首次对原发性中枢性睡眠呼吸暂停和心力衰竭导致的中枢性睡眠呼吸暂停提出了经静脉膈神经刺激的有条件推荐。该治疗涉及使用一种可植入设备，该设备自动开启并持续工作以监测和稳定呼吸。2017年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准该设备用于治疗成人中重度中枢性睡眠呼吸暂停。由于该治疗需要侵入性手术、无法普遍获得且成本高昂，指南建议在考虑其他治疗无效后再采用此方案。

为制定该指南，AASM委托了一个在治疗中枢性睡眠呼吸暂停方面具有专业知识的睡眠医学医师工作组。他们基于系统文献综述和根据GRADE流程对证据的评估，制定了临床实践建议，考虑了证据的确定性、有益和有害影响、患者价值观和偏好以及资源使用。指南草案经过公众评议，最终建议获得AASM董事会批准。

建议内容：

1. AASM建议对因以下病因导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用持续气道正压通气（CPAP）而非不使用CPAP：原发性CSA、心力衰竭导致的CSA、药物或物质使用导致的CSA、治疗引发的CSA，以及由医学状况或疾病导致的CSA。（有条件推荐，低确定性。）
2. AASM建议对因以下病因导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用带备用呼吸频率的双水平气道正压通气（BPAP）而非不使用BPAP：原发性CSA、药物或物质使用导致的CSA、治疗引发的CSA，以及由医学状况或疾病导致的CSA。（有条件推荐，极低确定性。）
3. AASM建议不要对因以下病因导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用不带备用呼吸频率的双水平气道正压通气（BPAP）：原发性CSA、心力衰竭导致的CSA、药物或物质使用导致的CSA、治疗引发的CSA，以及由医学状况或疾病导致的CSA。（有条件推荐，极低确定性。）
4. AASM建议对因以下病因导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用自适应伺服通气（ASV）而非不使用ASV：原发性CSA、心力衰竭导致的CSA、药物或物质使用导致的CSA、治疗引发的CSA，以及由医学状况或疾病导致的CSA。（有条件推荐，低确定性。）

备注：在启动ASV前，建议进行医患共同决策，治疗决策应基于对症状改善或生活质量改善的期望。在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中使用ASV治疗应限于有经验的医疗中心，并需进行严密监测和随访。

5. AASM建议对因心力衰竭导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用低流量氧气而非不使用低流量氧气。（有条件推荐，低确定性。）
6. AASM建议对因高海拔导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用低流量氧气而非不使用低流量氧气。（有条件推荐，极低确定性。）

备注：在高海拔地区出现短暂和轻度CSA症状的患者可合理拒绝低流量氧气治疗。

7. AASM建议对因以下病因导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用口服乙酰唑胺而非不使用乙酰唑胺：原发性CSA、心力衰竭导致的CSA、药物或物质使用导致的CSA、治疗引发的CSA，以及由医学状况或疾病导致的CSA。（有条件推荐，低确定性。）
8. AASM建议对因高海拔导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用口服乙酰唑胺而非不使用乙酰唑胺。（有条件推荐，极低确定性。）
9. AASM建议对因以下病因导致中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的成人使用经静脉膈神经刺激（TPNS）而非不使用TPNS：原发性CSA和心力衰竭导致的CSA。（有条件推荐，极低确定性。）

备注：鉴于TPNS需要侵入性手术、无法普遍获得且成本高昂，建议优先考虑其他治疗方案。

参考文献：

M. Safwan Badr, Rami N. Khayat, J. Shirine Allam, Suzanne Hyer，《成人中枢性睡眠呼吸暂停治疗：美国睡眠医学会临床实践指南》，《临床睡眠医学杂志》

来源：《临床睡眠医学杂志》

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