关键事实
- 约60-70%的局灶性癫痫患者通过一线抗癫痫药物(ASMs)可实现发作控制。
- 拉莫三嗪和左乙拉西坦在局灶性癫痫发作控制方面显示出高疗效和良好耐受性。
- 约30%的患者发展为药物难治性局灶性癫痫，定义为对两种或以上适当ASMs治疗失败。
- 对于药物难治性病例，高级影像学检查(FDG PET、SPECT、SISCOM)对术前评估至关重要，特别是在无病灶性癫痫中。
- 当药物治疗失败时，手术切除、迷走神经刺激术(VNS)、响应性神经刺激(RNS)和深部脑刺激(DBS)是主要干预手段。
治疗局灶性癫痫的指南描绘了一幅相当乐观的画面：开始用药，控制发作。对于大多数患者，约70%，这一方案是有效的[1]。
但我们的临床关注点总是不可避免地集中在剩下的30%上——那些治疗失败的患者。
这才是真正工作的开始。
局灶性发作的临床特征
让我们回顾一下。什么是局灶性发作？局灶性癫痫是一种神经系统疾病，其特点是反复发作影响大脑一个半球。
我们过去称之为部分性发作（老实说，很多人现在仍然这样称呼）。患者可能使用旧术语，如"单纯部分性发作"或"复杂部分性发作"。新名称更加清晰。
这一切都归结为局灶性起始。发作始于大脑的一个特定位置、一个特定网络。从那里，根据临床特征，可能会有几种不同的发展方式。
- 局灶意识保留性发作：即旧称的"单纯部分性发作"。患者完全清醒，确切知道自己正在发生什么，可以描述发作过程。这类发作发生在患者保持完全意识并在发作后能回忆事件时。可能表现为奇怪的感觉症状（奇怪气味、胃部上升感）、自主神经症状（如心率突然加快）或异常动作（如一只手抽搐）。
- 局灶意识障碍性发作：即旧称的"复杂部分性发作"。此时意识或意识受损。患者可能茫然凝视、咂嘴或四处游走。他们"走神"了，不会记得事件。这类发作通常非常棘手。
关键点是局灶性发作可以扩散。一个局灶意识保留性发作可能突然转变为局灶意识障碍性发作。有时，它会扩散至整个大脑，变成双侧强直阵挛发作（俗称"大发作"）。确定最初的预警信号对诊断至关重要。局灶性发作可能以先兆开始，这是一种短暂的主观感觉，可能先于发作或构成发作本身。
寻找局灶性意识保留发作的根本原因
患者总是问"为什么"。我们的工作就是找出潜在原因（如果有的话）。
有时，原因很明显。如过去有头部受伤或严重头部创伤。我们也看到脑肿瘤或中风留下的疤痕。这对颞叶癫痫尤其如此，这是我们治疗的很大一部分。超过一半的局灶性起始发作始于颞叶。
但很多时候，磁共振成像(MRI)看起来完全正常。这时情况变得棘手。是否有遗传成分？（大量癫痫研究正在深入探讨）。局灶性癫痫通常与遗传成分相关，尽管确切原因可能未知。儿童时期是否有过热性惊厥？
获得准确诊断需要全面检查。不仅仅是MRI。它包括详细的体格检查、大量问题询问以及脑电图等诊断测试。我们会进行血液检查（如全血细胞计数），以排除可能模仿癫痫发作的感染或血糖问题。
我们必须像侦探一样。我们寻找指向癫痫活动起始位置的线索，这在考虑癫痫手术之前至关重要。
一线抗癫痫药物治疗
"标准一线"方法就是如此。这是我们牢记于心的一系列抗癫痫药物(ASMs)：卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、拉科酰胺[1]。
当然，选择并非随意。我们根据患者特定的发作类型与其整体生活状况进行权衡。共病情况、年龄、性别，尤其是妊娠可能性。所有这些变量使简单的处方变得复杂，迫使我们超越算法进行思考。
局灶性发作的比较疗效与治疗
数据告诉我们应高度重视拉莫三嗪和左乙拉西坦3[7]。我们也确实如此。它们通常比许多旧药物更有效，且引起的问题更少。无发作率更高，副作用谱更易于管理。
但"表现最佳"并不意味着完美。
唑尼沙胺有其适用场景，特别是对老年患者或依从性每日都成问题的患者。每日一次给药和低相互作用特性是实用的优势[6]。
然后是奥卡西平。我们仍然使用它，但坦率地说：长期数据显示它往往跟不上步伐。无发作率通常较低，与新一线药物相比，副作用负担更高[7]。
FDA关于左乙拉西坦的指南
FDA关于左乙拉西坦的指南是部分性发作辅助治疗的标准。
成人起始剂量为1000毫克/天，分次服用。儿童（4岁及以上）起始剂量为20毫克/千克/天。根据反应和耐受性调整剂量[2]。这是标准程序。
当药物失效：药物难治性局灶性癫痫
我们来到这里。这位患者已经对两种适当且耐受良好的抗癫痫药物治疗失败。
这是转折点。我们已正式进入药物难治性局灶性癫痫领域，时间紧迫[1]。这不再是一个简单的药物调整问题。这是一个网络问题。
因此，我们停止在药物列表中循环，开始真正的全面检查。此时，对话必须转向手术切除、迷走神经刺激术(VNS)、响应性神经刺激(RNS)或深部脑刺激(DBS)[1]。迷走神经刺激术涉及一种通过迷走神经向大脑发送定期电脉冲的装置，以帮助减少癫痫发作频率。选项变得复杂，对话迅速变得沉重。
诊断与影像学进展
我们无法切除我们找不到的东西。
MRI是基础。这是我们首先寻找结构性原因、明显病灶的地方[1]。但真正的临床挑战，考验我们的，是非病灶性癫痫。"MRI阴性"病例。
这时我们必须动用重火力。发作间期[18F]FDG PET、发作期SPECT，尤其是SISCOM。这些工具让我们能够看到结构背后的功能，或缺乏功能[1]。它们通常是我们定位MRI完全遗漏的癫痫灶的唯一机会。
术前评估
将患者送入手术是一个马拉松，而非短跑。需要整个团队的通力合作。
它包括数天的头皮视频脑电图遥测。这意味着全面的神经心理学和神经精神病学评估，因为我们必须确切了解我们正在处理的基线状况[1]。
是的，它通常意味着进行Wada测试或功能性MRI，以细致地绘制语言和记忆图谱。在任何人做切口之前，我们必须确切知道哪些功能处于风险中。如果所有这些非侵入性数据仍然模糊，我们会转向颅内脑电图。它是侵入性的，但通常是定位的最后和最佳手段。
患者生活方式与管理指南
我们可以做所有这些高科技工作，但如果患者不是团队的一部分，一切都会崩溃。简单的事情变得至关重要。
这意味着严格避免癫痫发作触发因素。睡眠剥夺、酒精、强烈的情绪压力……这些经典敌人。充足睡眠、规律锻炼和压力管理等生活方式因素可以补充局灶性癫痫的药物管理。
还有药物依从性。这是不可协商的。每天在同一时间服药不是建议；这是他们稳定的基石。而驾驶？绝对禁止。至少要等到他们数月无发作（取决于各州规定），这总是我们必须进行的最困难的对话之一。
管理局灶性癫痫的路径
在管理局灶性癫痫方面，我们实际上有两条截然不同的路径。
第一条很直接：使用一线抗癫痫药物管理70%的患者，重点使用拉莫三嗪和左乙拉西坦3。
第二条是困难的部分。识别那30%已经是或将成为药物难治性的患者，并迅速将他们引向所需的高级影像学和手术评估[1]。约30%的局灶性癫痫患者无法通过标准药物使癫痫发作得到缓解。
我们工作的真正艺术不仅在于遵循第一组的指南。还在于及早识别第二组，并避免在注定会失败的药物上浪费数年时间。
结束语
那么，底线是什么？这不是一个简单的"如果-then"领域。我们基本上有两种不同的工作。
工作一是管理幸运的那群人。那70%服用一片药就能重获生活的人。太好了。我们乐于见到这种情况。
工作二是真正的磨砺。是那30%被困住的人。这就是神经学的艺术真正体现的地方。这不是在无穷无尽的药物列表中循环。而是有勇气承认。说出"这不起作用"。
真正的关键点是时间。每次发作都会造成伤害。所以我们不能只是……等待。我们必须果断转变。获取影像学检查。让团队参与。开始手术讨论（相信我，这是完全不同类型的对话）。
这种转变。这就是决定病例成败的关键。知道何时停止药物游戏，开始网络问题游戏。
参考文献
[1] Traub-Weidinger, T., et al. (2024). EANM实践指南：PET和SPECT在癫痫患者中的适当使用. 欧洲核医学和分子影像学杂志, 51(7), 1891–1908.
[2] Marson, A., et al. (2021). SANAD II研究：左乙拉西坦、唑尼沙胺或拉莫三嗪对新诊断局灶性癫痫的有效性和成本效果. 柳叶刀, 397(10282), 1363–1374.
[3] Nevitt, S. J., et al. (2022). 抗癫痫药物单药治疗癫痫：个体参与者数据的网络荟萃分析. Cochrane系统评价数据库, 4(4), CD011412.
[4] Spada, F., et al. (2018). 比较莫米松与其它局部皮质类固醇的安全性和有效性. 澳大利亚皮肤病学杂志, 59(3), e168–e174.
[5] Janszky, J., et al. (2015). 唑尼沙胺：局灶性癫痫中一线抗癫痫药物的首选. Ideggyogyaszati szemle, 68(5-6), 149–153.
[6] Li, R., et al. (2020). 奥卡西平、拉莫三嗪和左乙拉西坦在新诊断局灶性癫痫患者中长期疗效、耐受性和安全性的比较. 癫痫研究, 166, 106408.
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