心力衰竭患者发生严重二尖瓣反流的相关因素

摘要

背景伴有严重二尖瓣反流(MR)的心力衰竭(HF)患者预后较差。早期识别可使医生考虑可能改善预后的干预措施。我们识别了与心力衰竭患者进展为严重二尖瓣反流相关的因素。

方法共筛查了11,521名心力衰竭和二尖瓣反流患者，其中7,391名患者有临床诊断的心力衰竭，并且至少有两次间隔至少6个月的超声心动图检查。我们排除了初始(1,840名)或随访(960名)超声心动图中未记录二尖瓣反流严重程度的患者，以及初始超声心动图中已有严重二尖瓣反流的患者(450名)。我们使用多变量逻辑回归分析评估了与发展中度至重度或重度二尖瓣反流相关的因素。

结果本研究共纳入7,391名患者，其中4,173名(56.5%)为男性，中位年龄75岁(四分位距64-83)。总体而言，357名(4.8%)患者在中位随访1.4年(四分位距0.9-2.4)后，随访超声心动图中发展为严重二尖瓣反流。除基线二尖瓣反流严重程度外，心房颤动(调整后OR 1.52)、缺血性心脏病(调整后OR 1.44)、高血压(调整后OR 1.35)和较高的左心室舒张末期内径(每增加1厘米，调整后OR 1.36)与严重二尖瓣反流进展风险增加相关。β受体阻滞剂处方与严重二尖瓣反流进展风险降低相关(调整后OR 0.74)。

结论我们识别了与心力衰竭患者进展为严重二尖瓣反流相关的几个因素。这些信息可被临床医生用于识别需要更密切超声心动图随访和获得适当早期干预的患者。

已知的相关知识

小型研究已识别了原发性二尖瓣疾病中二尖瓣反流进展的相关因素，但在心力衰竭和二尖瓣反流患者中的大型研究尚缺乏。

本研究的贡献

在来自两个机构的7,391名心力衰竭和连续超声心动图检查的患者队列中，4.8%的患者在1.4年的随访期间发展为严重二尖瓣反流。除基线MR严重程度外，心房颤动、缺血性心脏病、高血压和较高的左心室舒张末期内径与严重MR进展风险增加相关。β受体阻滞剂处方与严重MR进展风险降低独立相关。

本研究对研究、实践或政策的潜在影响

具有进展风险因素的患者可能受益于更频繁的超声心动图随访。

引言

慢性二尖瓣反流(MR)是呼吸困难、端坐呼吸和运动耐量下降的常见原因。严重MR存在于约10%的心力衰竭(HF)患者中，可导致症状负担加重。对于有症状的严重MR患者或无症状但存在心室功能障碍或扩张的严重MR患者，通常建议进行瓣膜干预。

在急性心力衰竭加重和左心室功能障碍患者中，中度至重度MR存在于高达40%的患者中。与无严重MR的患者相比，伴有严重MR的HF患者全因死亡率和HF住院风险显著增加。在HF伴射血分数保留(HFpEF)患者中，急性失代偿性心力衰竭综合征注册研究发现，MR严重程度每增加一级，复合终点(心脏死亡、因HF加重住院或二尖瓣/三尖瓣手术)风险增加四倍。虽然对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者使用最大程度耐受的目标导向药物治疗对管理至关重要，但其对MR进展的影响尚不明确。然而，早期识别严重MR可使医生在过度心室扩张或肺动脉高压发生前考虑经导管缘对缘修复术。

本研究旨在识别与临床诊断为心力衰竭的患者队列中进展为严重MR相关的因素，这可能使医生能够为这些患者量身定制监测策略。

方法

研究人群

研究队列包括2008年4月1日至2016年3月31日期间在阿尔伯塔省年龄超过18岁、有心力衰竭住院接触(住院或急诊就诊)、定义为ICD-10代码I50.x、且至少有两次间隔至少6个月的超声心动图检查的患者。在两次超声心动图之间接受心脏移植或左心室辅助装置植入的患者被排除(54名)，以及基线(1,840名)或随访(960名)时未记录MR严重程度的患者也被排除。最后，我们排除了基线时已有严重或中度至重度MR的患者(450名)。本研究已获得卡尔加里大学和阿尔伯塔大学研究伦理委员会的批准，包括对回顾性数据使用的知情同意豁免。

数据来源和要素

基线协变量，包括合并症和心血管药物使用，在初始超声心动图前12个月内通过阿尔伯塔省医疗保健行政数据库确定。合并症使用ICD-10-CA代码和先前在阿尔伯塔省行政数据库中验证的病例定义确定。同样，两次超声心动图之间的HF或急性冠脉综合征住院通过使用经验证的ICD-10-CA代码的行政数据库确定。药物使用定义为两次超声心动图之间至少有两次处方，并通过药物信息网络识别，该网络捕获了阿尔伯塔省95%以上的门诊处方分配。鉴于本队列中血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂、伊伐布雷定或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的使用率低(考虑到研究的时间段)，这些药物未包含在本研究中。

超声心动图信息从两个三级医疗中心的超声心动图数据库中提取，即Libin心血管研究所(卡尔加里)和Mazankowski阿尔伯塔心脏研究所(埃德蒙顿)，其中包括门诊和住院超声心动图。在本研究中，我们包括了整个HF患者谱系，包括HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者。此外，射血分数恢复的HF被定义为先前EF≤40%但已改善EF>40%的患者。中度左心室扩张定义为男性左心室舒张末期内径>63 mm或女性>57 mm。

MR严重程度使用两个超声心动图数据库中在超声心动图解读时分配的预设代码捕获。虽然本回顾性分析中未应用设定标准，但读者对MR严重程度的解读通常与美国超声心动图学会标准一致。

结局

主要结局是在随访超声心动图中发展为严重或中度至重度MR。鉴于经胸超声心动图难以区分这两级严重程度，我们将这两种严重程度等级合并。

统计分析

分类变量以频率和百分比表示，正态分布的连续变量以均值±标准差表示，偏态分布的连续变量以中位数四分位距表示。使用χ2检验或Fisher精确检验比较分类变量，而连续变量则使用t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。主要分析是与发展中度至重度MR的关联，使用单变量和多变量逻辑回归分析进行评估。多变量模型包括年龄、性别、病史、两次超声心动图之间的药物处方、设备治疗、左心室舒张末期内径、左心室射血分数类别和基线MR类别。在多变量分析中，将机构作为随机效应纳入混合效应回归模型，并将两次超声心动图之间的时间作为协变量。

结果

人群特征

排除后，7,391名患者被纳入研究。中位年龄为75岁(四分位距64-83)，56.5%为男性。发展为严重MR的患者更可能有心房颤动病史(58.3% vs 43.6%)、高血压(75.9% vs 68.0%)和缺血性心脏病(57.4% vs 46.4%)。

超声心动图特征显示，两次超声心动图之间的时间中位数为1.4年(四分位距0.9-2.4)。中位左心室射血分数为55%(四分位距36-55)。所有患者首次超声心动图时MR的最大比例为轻度(39.6%)，这在第二次超声心动图时仍然如此(40.1%)。然而，在大多数患者(3,720名；50.3%)中，超声心动图之间的MR严重程度发生了变化。

大多数进展为严重MR的患者在基线时表现为中度MR(58.3%)，总共208名患者，占基线时中度MR患者的12.6%。然而，初始超声心动图时有102名轻度MR和47名无/微量MR的患者也在随访中发展为严重MR，占所有进展为严重MR患者的41.7%。

与严重MR的关联

在多变量模型中，基线MR严重程度与进展为严重MR独立相关(轻度：调整后OR 1.90；中度：调整后OR 7.31)。其他与进展为严重MR独立相关的因素包括心房颤动(调整后OR 1.52)、高血压(调整后OR 1.35)、缺血性心脏病(调整后OR 1.44)和左心室舒张末期内径(每厘米调整后OR 1.36)。β受体阻滞剂使用与进展为严重MR的可能性降低相关(调整后OR 0.74)。

我们评估了进展为严重MR与基线MR严重程度和MR进展风险因素(心房颤动、缺血性心脏病和中度心室扩张)的函数关系。在MR小于中度的患者中，具有三个风险因素的患者与无风险因素的患者相比，发展为严重MR的可能性几乎增加了九倍(9.1% vs 1.1%)。此外，在中度MR患者中，具有一个以上风险因素的患者与无风险因素的患者相比，风险几乎翻倍(15.6% vs 9.0%)。

讨论

我们在这项大型心力衰竭患者队列研究中证明，严重MR的发展在相对较短的时间内(仅1年多一点)发生在约5%的病例中。如预期，基线MR严重程度与进展为严重MR强烈相关。然而，其他因素也与MR进展为严重的风险增加相关，包括心房颤动、缺血性心脏病、高血压和心室扩张。我们还发现，β受体阻滞剂使用与进展为严重MR的可能性降低相关。重要的是，进展为严重MR的患者中有41.7%在初始超声心动图时没有显著MR。

先前的研究表明，在原发性MR中，反流量以每年7.4 mL的速度进展；而在功能性MR中，严重程度受心室扩张和负荷条件变化的驱动，因此MR可能会随着时间的推移而恶化或改善。与这一点一致，我们在研究中观察到，一小部分患者发展为严重MR(4.8%)，而大部分患者经历了MR严重程度的降低(21.0%)。

在我们的研究中，我们确定基线心室尺寸是进展为严重MR的重要独立预测因素。有趣的是，初始左心室射血分数类别与严重MR的发展无关。β受体阻滞剂的使用与进展为严重MR的可能性降低相关，这可能反映了它们在心室重构方面的已知益处。

值得注意的是，在我们的研究中，相当比例的患者(4.8%)在如此短的时间内(中位随访1.4年)进展为严重MR。在这些患者中，相当比例(41.7%)在初始超声心动图时MR为轻度或更低。这突显了对患者进行风险分层以识别可能从更频繁成像中受益的患者的重要性。在MR小于中度的患者中，具有三个进展风险因素的患者与无风险因素的患者相比，进展为严重MR的风险几乎增加了九倍。

伴有严重MR的HF患者死亡率很高，尽管使用了目标导向药物治疗，2年死亡率在34%至46%之间。经导管方法可能对选定的患者有益，提供死亡率和HF住院率的降低。由于这种方法在发生显著心室扩张之前效果最佳，早期识别至关重要。

局限性

我们的研究应在几个重要局限性的背景下进行评估。它来源于回顾性数据，具有与数据可用性和准确性相关的固有局限性。MR的病因没有区分，它是原发性和继发性MR的混合。此外，我们没有关于心房或心室重构机制对MR贡献的数据。虽然仅从经胸超声心动图单独确定可能很困难，但该队列可能包括原发性、继发性和混合性MR患者。然而，先前的研究表明，功能性MR构成了HF和严重MR患者中的大多数(约80%)。

此外，MR严重程度的定量参数在大多数情况下不可用，因此无法在分析中考虑。我们排除了在索引或随访超声心动图中未记录MR严重程度的患者。这些患者大多数预期没有MR，这可能导致高估了进展为严重MR的患者比例。