美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及其他九家领先医学协会，今日发布了血脂异常管理更新指南——血脂异常指血液中一种或多种脂质或脂蛋白（包括胆固醇和甘油三酯）水平异常。据估计，四分之一的美国成年人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平偏高，这增加了心脏病发作和中风的风险。
该指南将管理血脂异常的循证建议整合为一份文件，提供了一个全面的“一站式”方案，涵盖如何最佳评估和治疗各种血脂，以有效降低个体发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD由动脉内脂肪沉积积累引起，是全球主要死亡原因。该文件今日共同发表于美国心脏病学会旗舰期刊《JACC》和美国心脏协会旗舰期刊《Circulation》。
指南的一个主要焦点是通过健康生活方式进行早期干预，例如保持健康体重、定期进行体育锻炼、避免烟草制品、优先保证健康睡眠习惯，并在医疗专业人员建议下服用降胆固醇药物。此外，指南基于风险强化了更低的LDL-C目标和百分比降幅，以减少终生暴露于不健康脂质以及心脏病发作和中风的风险。
“我们知道80%或以上的心血管疾病是可以预防的，而升高的LDL胆固醇（有时被称为‘坏’胆固醇）是该风险的主要组成部分，”指南编写委员会主席、约翰·霍普金斯医院约翰·霍普金斯Ciccarone心脏病预防中心主任、Kenneth J. Pollin心脏病学教授Roger Blumenthal医学博士（FACC, FAHA）表示。“虽然我们希望首先优化健康生活习惯来降低胆固醇，但我们认识到，如果在生活方式优化一段时间后血脂数值仍未达到理想范围，我们应该考虑比十年前更早地添加降脂药物。并且，更长期地降低LDL胆固醇，就像更长期地降低血压一样，能对未来心脏病发作和中风风险提供更大的保护。”
新版血脂异常指南的新内容是使用一种更新的、更现代的心血管疾病风险计算器——预测心血管疾病事件风险（PREVENT）——现已推荐用于ASCVD的一级预防。PREVENT-ASCVD方程适用于年龄30-79岁、无已知ASCVD或亚临床动脉粥样硬化、LDL-C为70–189 mg/dL的成年人，以估算10年和30年心脏病发作或中风的风险，并指导降脂治疗。降脂治疗包括他汀类药物和其他较新的治疗方法，以及生活方式管理，所有目标均为降低血脂水平。
Blumenthal解释，旧的风险评分如“汇集队列方程”高估了10年心脏病发作和中风风险约40%-50%。来自PREVENT-ASCVD方程更新后的风险类别将10年ASCVD风险分为低风险（<3%）、临界风险（3%至<5%）、中等风险（5%至<10%）和高风险（10%或更高）。这些风险类别指导治疗决策，包括是否启动他汀治疗以及推荐的降脂治疗强度。
“借助这一新评估工具，我们可以利用年度体检中已获得的健康信息——胆固醇、血压读数以及其他个人信息如年龄和健康习惯——更好地估算心血管风险，然后通过观察‘风险增强因素’进一步为每个个体个性化风险评分，这有助于指导是否需要降脂治疗，”Blumenthal说。
此类风险增强因素包括心脏病家族史；慢性炎症性疾病（如狼疮或类风湿关节炎）；心脏代谢疾病如超重/肥胖、糖尿病或慢性肾病；高风险祖先如南亚或菲律宾血统或其他动脉粥样硬化风险增加的血统群体；以及生殖风险标志物，包括早发绝经、先兆子痫和妊娠糖尿病。其他标志物，包括脂蛋白(a)[Lp(a)]、载脂蛋白B（apoB）、高敏C反应蛋白（hsCRP）和升高的甘油三酯，可用于细化个体的ASCVD风险。
“拥有健康的LDL胆固醇水平或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（传统上被认为是‘好’胆固醇）并不一定是一张‘免罪卡’，”Blumenthal说。“测量其他生物标志物可以更全面地了解某人的心血管风险，并帮助决定是否需要尽早进行降脂治疗，或者是否需要更强化治疗。”
新指南建议在适当时考虑进行额外检测，以改善心血管风险评估，并评估是否需要更强化降低LDL-C以及管理其他风险因素。这些检测包括：
- 选择性使用非对比冠状动脉钙化（CAC）扫描：当对一个人的真实风险仍有不确定性时，可用于检查心脏动脉壁早期或亚临床钙化和斑块积聚。建议用于40岁及以上男性和45岁及以上女性，其10年心脏病发作或中风风险为临界或中等，且了解CAC结果有助于决定是否处方他汀类药物。存在任何量的冠状动脉钙化支持LDL-C目标低于100 mg/dL——钙化量越高，LDL-C目标水平越低。
- 脂蛋白(a)：应在成年期至少测量一次Lp(a)。Lp(a)水平主要由遗传决定，在一生中相对稳定。高Lp(a)（125 nmol/L或更高，或50 mg/dL或更高）与心脏病发作或中风的长期风险增加约1.4倍相关。Lp(a)为250 nmol/L与心脏病发作或中风的长期风险至少增加两倍相关。生活方式改变对Lp(a)水平影响极小，因此通常不需要重复检测。
- 载脂蛋白B：在患有心血管-肾脏-代谢综合征、2型糖尿病、高甘油三酯或已知心血管疾病且已达到LDL-C和非HDL-C目标的人群中，测量apoB可用于评估任何残留的ASCVD风险并指导治疗。在这些人群中，ApoB可能是比LDL-C更准确的风险标志物。
LDL-C胆固醇和非HDL-C目标重新出现在新指南中。为了预防首次心脏病发作或中风，临界或中等风险人群的LDL-C目标应低于100 mg/dL，高风险人群应低于70 mg/dL。对于ASCVD事件极高风险的ASCVD患者，二级预防的心脏事件LDL-C目标应低于55 mg/dL。
“总的来说，较低的LDL更好，尤其是对于心脏病发作或中风风险增加的人群，”指南编写委员会副主席、南卡罗来纳医科大学Paul V. Palmer心血管疾病预防主席、Seinsheimer心血管健康项目主任Pamela B. Morris医学博士（FACC, FAHA）说。“临床试验已清楚表明，当LDL-C水平甚至低于既往指南推荐水平时，心血管事件减少有显著益处。”
如果通过健康生活习惯和他汀治疗（仍是降脂和风险降低的基础）无法充分降低LDL-C水平，指南建议添加非他汀类疗法。根据风险水平和患者特征，循证选择包括依折麦布和/或贝派地酸（一种较新的口服药物）或PCSK9单克隆抗体（一种注射疗法）。另一种需要较少频繁注射的inclisiran仍在临床试验中研究，以确定相关的LDL-C降低是否能转化为更好的结果和更少的心脏事件。
该指南还概述了高甘油三酯血症（甘油三酯异常升高）的治疗。由于ASCVD风险增加，生活方式的改变和他汀治疗仍然是这里治疗的主要手段。然而，根据个体的ASCVD和胰腺炎风险，可能需要其他疗法。
建议对某些心脏病风险增加的成年人采取特殊考虑以优化血脂管理。例如：
- 对40岁或以上患有慢性肾病（3期或更高）、HIV或1型或2型糖尿病的人群启动降脂治疗
- 在正在接受癌症治疗的人群中继续降脂治疗，除非有禁忌症
- 在受孕、怀孕和哺乳期间推迟大多数降脂治疗
此外，该指南指出，高胆固醇甚至在儿童和青少年时期就可能开始影响心脏病风险。儿童可能因遗传性疾病或生活习惯而出现高胆固醇。建议对所有9至11岁且之前未筛查的儿童进行胆固醇筛查，以帮助评估风险并指导护理，需与临床医生、家长和护理人员合作。
“临床医生实施这一重要新指南对于未来减轻心血管疾病负担至关重要。借助PREVENT-ASCVD方程改进的风险评估工具、选择性使用CAC评分和测量脂蛋白(a)，我们可以对处于风险增加的个体进行个性化治疗。证据基础不断扩大，并已证明在较早年龄保持低水平LDL胆固醇和甘油三酯的人，几十年后发生动脉粥样硬化疾病的可能性要小得多，”Morris说。“在生命早期采取行动至关重要，因为高胆固醇甚至在青少年时期就开始影响你的心脏病风险。”
这项新指南是与以下机构合作制定并得到其认可：美国心血管与肺康复协会、黑人心脏病学家协会、美国预防医学学会、美国糖尿病协会、美国老年医学会、美国药剂师协会、美国预防心脏病学学会、国家脂质协会和预防心血管护士协会。
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