摘要
急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的疾病，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。其病因是冠状动脉部分或完全闭塞，导致心肌血流减少。典型表现为急性胸骨后疼痛，常描述为钝痛或压迫感，可能伴有呼吸困难、出汗和恶心。初步诊断包括12导联心电图和心肌肌钙蛋白(cTn)检测。根据心电图结果，ACS分为ST段抬高型ACS(STE-ACS)和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。NSTE-ACS进一步分为肌钙蛋白升高的NSTEMI和肌钙蛋白未升高的不稳定型心绞痛。所有患者的初始管理包括抗血小板治疗(如阿司匹林)、抗凝和镇痛。STEMI患者需要立即进行再血管化治疗，首选经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；而NSTE-ACS的侵入性管理时机取决于风险分层。辅助药物治疗包括他汀类药物、β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂。
本文重点介绍ACS患者的初始管理。有关组织病理学和长期管理等更多细节，请参见"心肌梗死"相关内容。
概述
急性冠脉综合征(ACS)概述
| NSTE-ACS | STE-ACS | |
|---|---|---|
| 亚型 | 不稳定型心绞痛 | 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) |
| 定义 | - 急性、短暂的心肌缺血，不引起可检测的肌钙蛋白升高或心电图ST段持续抬高 | - 急性心肌缺血，心电图无ST段持续抬高但肌钙蛋白升高 |
| 临床表现 | - 心绞痛或心绞痛等效症状： - 新发 - 静息或轻微活动时发作 - 通常休息不能缓解；硝酸甘油可能缓解也可能不缓解 - 严重、持续和/或进行性加重( crescendo angina) - 可能存在自主神经症状：出汗、晕厥、心悸、恶心和/或呕吐 |
|
| 病理生理 | - 冠状血管部分闭塞→血供减少→缺血症状但无梗死 - 典型由冠状动脉部分闭塞引起 - 影响心脏内层(心内膜下梗死) |
- 典型由冠状动脉完全闭塞引起 - 影响心肌全层(透壁性梗死) |
| 心肌肌钙蛋白 | 未升高 | 升高(1-6小时内) |
| 心电图表现 | 无ST段抬高 - 正常或非特异性(如ST段压低、R波丢失、T波倒置) |
ST段抬高(两个相邻导联)或新发左束支传导阻滞伴强烈心肌缺血临床怀疑 |
| 再血管化治疗 | 侵入性管理取决于风险分层(如GRACE评分) | 立即再血管化 |
| ACS药物治疗 | 抗凝剂、抗血小板治疗(如阿司匹林、ADP受体抑制剂) - 他汀类 - β受体阻滞剂 - ACEI - 镇痛(阿片类、硝酸酯类) |
亚型不能仅凭临床表现区分。心肌梗死与不稳定型心绞痛的区别在于肌钙蛋白是否升高，而心肌梗死类型(NSTEMI vs. STEMI)由心电图结果确定。
临床特征
- 典型表现
- 急性胸骨后疼痛
- 典型特征：钝痛、压迫感和/或紧缩感
- 常向左胸、手臂、肩部、颈部、下颌和/或上腹部放射
- 由运动或压力诱发
- 硝酸甘油缓解不能作为心肌缺血的诊断标准
- 高峰发生时间通常在早晨
- 参见"心绞痛"相关内容
- 呼吸困难(尤其是运动时)
- 苍白
- 恶心、呕吐
- 出汗、焦虑
- 头晕、眩晕、晕厥
- 其他发现
- 心动过速、心律失常
- 心力衰竭症状(如端坐呼吸、肺水肿)或心源性休克(如低血压、心动过速、四肢冰冷)
- 听诊发现新的心脏杂音(如新发S4)
- 非典型表现：更常见于老年人、糖尿病患者和女性
- 刺痛、锐痛
- 无胸痛或胸痛轻微
- 自主神经症状(如恶心、出汗)
- 参见"心绞痛等效症状"相关内容
- 下壁心肌梗死更常见
- 上腹痛
- 心动过缓
- 右心室梗死临床三联征：低血压、颈静脉压升高、肺野清晰
传统上认为STEMI症状比NSTEMI更严重，但情况并非总是如此。
管理方法
以下适用于急性胸痛和疑似ACS患者。对于未分化的胸痛患者，请参见"胸痛管理"相关内容。
立即管理
- 进行重点临床评估和ABCDE评估。
- 患者到达后10分钟内获取12导联心电图。
- 建立静脉通路并采集血液进行实验室检查。
- 尽快测量心肌肌钙蛋白。
- 开始连续遥测和脉搏血氧监测。
- 对于发绀、呼吸困难或SpO2<90%的患者，给予辅助氧疗。
- 如无禁忌症，给予阿司匹林。
- 考虑ACS的辅助药物治疗，如用于缓解胸痛的舌下含服硝酸甘油。
- 如存在心动过速性心律失常，进行管理；治疗急性心力衰竭、心源性休克和/或完全性心脏传导阻滞。
如考虑ACS为潜在诊断，应立即获取心电图。
基于心电图结果的初步分诊
- 存在ST段抬高：开始STEMI管理，立即进行再血管化治疗，首选PCI。
- 无ST段抬高
- ST段压低、新发T波倒置和/或ACS临床高度怀疑：开始NSTEMI/UA管理。
- 心电图无诊断意义且ACS临床怀疑低/中度
- 获取连续心电图并重复肌钙蛋白检测。
- 根据ACS风险分层考虑进一步检查。
- 详情请参见"疑似NSTE-ACS决策路径"。
如怀疑STEMI，应立即评估再血管化治疗。
疑似NSTE-ACS的决策路径
对于心电图无ST段抬高的患者，使用连续心电图和肌钙蛋白水平确定NSTE-ACS的可能性。如适用，遵循当地快速诊断方案，并根据个体ACS风险分层定制检查和管理。
- 与NSTE-ACS一致的动态心电图变化：很可能为NSTEMI和/或不稳定型心绞痛；在等待肌钙蛋白结果时开始NSTEMI/UA管理。
- 无动态心电图变化：检查肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白(hscTn)。
- NSTEMI诊断需要同时解释：
- 首次肌钙蛋白值：例如，可检测或不可检测，高于或低于正常上限(ULN)
- 首次和间隔肌钙蛋白值之间的变化(Δtrop)：例如，显著或不显著
- 基于心脏生物标志物的管理
- 首次肌钙蛋白可检测且Δtrop显著：开始NSTEMI管理
- 首次肌钙蛋白高于ULN且临床怀疑显著：考虑在第二次肌钙蛋白检测前开始经验性NSTEMI管理
- 症状发作≥3小时后首次hscTn值不可检测且临床怀疑低：考虑排除NSTEMI
- 连续心电图和肌钙蛋白(或hscTn)结果不明确：根据ACS风险分层进行临床判断
- 评估不稳定型心绞痛的可能性
- 考虑进一步检查(如第三次间隔肌钙蛋白、心脏负荷试验、CCTA)
- 评估胸痛的鉴别诊断和肌钙蛋白升高的鉴别诊断
- 下一步措施请参见"ACS初始检查阴性"
不稳定型心绞痛是一种与正常肌钙蛋白水平相关的临床诊断。提示性心电图变化可支持诊断，但不是建立诊断所必需的。
对于NSTE-ACS且血流动力学不稳定、难治性心绞痛、疑似后壁心肌梗死和/或左主干血管闭塞的患者，应进行紧急PCI(≤2小时)。
风险分层
- 多种评分系统用于NSTE-ACS患者：
- 帮助区分高风险与低风险患者
- 指导进一步诊断检查
- 指导PCI时机和处置
- 这些评分系统不适用于需要立即再血管化治疗的STEMI患者。
风险分层工具不能替代临床判断。
GRACE评分(ACS死亡风险)
- 基于急性冠脉事件全球注册表(GRACE)
- 可用于指导管理和处置(如ICU入院、NSTE-ACS干预时机)
- 包含评估ACS患者死亡风险的不同标准，包括：
- 患者年龄
- 生命体征
- 心脏和肾功能
- 入院时心脏骤停
- 心电图结果
- 肌钙蛋白水平
HEART评分
- HEART评分是其组成部分的首字母缩写：病史、心电图、年龄、风险因素和肌钙蛋白值
- 用于急诊科就诊胸痛患者的主要不良心血管事件(MACE)风险评估
- 可整合到早期出院决策路径中
- 可能减少低风险患者的住院
- 不应用于STEMI患者或血流动力学不稳定的患者
HEART评分(MACE风险)
| 组件 | 特征 | 分数 |
|---|---|---|
| 病史 | 轻度可疑 | 0 |
| 中度可疑 | 1 | |
| 高度可疑 | 2 | |
| 心电图 | 正常 | 0 |
| 非特异性复极化改变 | 1 | |
| 显著ST段压低 | 2 | |
| 年龄 | <45岁 | 0 |
| 45-65岁 | 1 | |
| ≥65岁 | 2 | |
| 风险因素 | 无 | 0 |
| 1-2个 | 1 | |
| ≥3个或动脉粥样硬化疾病史 | 2 | |
| 肌钙蛋白(初始) | 正常 | 0 |
| 1-2倍上限 | 1 | |
| >2倍上限 | 2 |
解释
- 评分≤3(低风险)：考虑早期出院
- 评分4-6(中风险)：住院
- 评分≥7(高风险)：考虑早期侵入性策略
- 任何肌钙蛋白升高：通常视为非低风险，需进一步评估
TIMI评分(NSTE-ACS)
- 估计NSTE-ACS患者死亡、新发或复发心肌梗死或紧急再血管化需求的风险
- 可帮助确定治疗方案和再血管化时机
TIMI评分(NSTE-ACS)
| 特征 | 分数 |
|---|---|
| 年龄≥65岁 | 1 |
| ≥3个CAD风险因素(如CAD家族史、糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症) | 1 |
| 已知CAD(狭窄>50%) | 1 |
| 过去24小时内≥2次严重心绞痛发作 | 1 |
| 过去7天使用阿司匹林(ASA) | 1 |
| ST段偏离(≥0.5mm) | 1 |
| 心脏生物标志物升高 | 1 |
解释
- 0-1分(低风险)：倾向于缺血指导策略
- ≥2分(非低风险)：倾向于侵入性策略
鉴别诊断
参见"胸痛的鉴别诊断"相关内容。
肌钙蛋白升高的鉴别诊断
- 心血管原因
- 心肌炎
- 失代偿性充血性心力衰竭
- 肺栓塞
- 心脏心律失常、心动过速
- 主动脉夹层
- 高血压急症
- 结构性心脏病
- 心肌药物毒性(如多柔比星)
- 心脏创伤(包括医源性/围手术期)
- Takotsubo心肌病
- 中风
- 非心血管原因
- 肾功能衰竭
- 危重症(如败血症)
- 甲状腺功能减退或亢进
心电图ST段抬高的鉴别诊断
- 早期复极
- 左束支传导阻滞(LBBB)
- Brugada综合征
- 心肌炎
- 心包炎
- 肺栓塞
- 高钾血症
- 三环类抗抑郁药使用
- 心电图导联放置不当
所列鉴别诊断并非详尽无遗。
处置
STEMI
为所有患者提供ICU级别护理。
- 具备PCI能力的机构：立即咨询心脏病科，并尽快转移至导管室进行直接PCI。
- 距最近PCI机构≤120分钟：安排立即转院至转诊中心进行直接PCI。
- 距最近PCI机构>120分钟
- 如症状发作≤12小时且无STEMI溶栓禁忌症：在转移至PCI机构前给予溶栓剂。
- 所有其他患者：转移至PCI机构。
NSTEMI和不稳定型心绞痛
- 心脏病科会诊
- 住院
- 持续性心绞痛、血流动力学不稳定、难以控制的心律失常或大范围心肌梗死：入住心脏ICU。
- 所有其他患者：入住过渡病房。
- 评估NSTEMI再血管化的风险依赖时机，并考虑是否需要转移至最近的PCI机构。
ACS初始检查阴性
如果基于连续心电图和心肌肌钙蛋白的ACS初始评估为阴性或不明确，但临床怀疑仍然存在：
- 排除胸痛的其他潜在原因。
- 使用ACS风险分层(如HEART评分)确定MACE的短期风险。
- 根据风险考虑是否需要观察或住院进行进一步诊断。
基于风险的管理
- 高风险(如HEART评分≥7)
- 住院
- 住院期间进行侵入性冠状动脉造影
- 中风险(如HEART评分4-6)
- 通常需要在出院前进行无创检查(即心脏负荷试验或冠状动脉CT血管造影)
- 对于近期CAD检查阴性的患者，出院前无需进一步检查
- 低风险(如HEART评分≤3)
- 出院前无需进一步检查
- 确保门诊随访
- 可考虑门诊冠状动脉钙化评分以评估ASCVD风险
定义
- 急性冠脉综合征(ACS)：疑似或确诊的急性心肌缺血
- 急性冠脉综合征可进一步分为以下类别：
- NSTE-ACS：心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征
- NSTEMI：心肌损伤生物标志物阳性
- 不稳定型心绞痛：无可检测的心肌损伤生物标志物
- STE-ACS：心电图有ST段抬高的急性冠脉综合征
- 有关更多定义，请参见"心肌梗死"相关内容。
诊断
12导联心电图
- 每位疑似ACS患者均应在就诊10分钟内进行(最佳初始检查)
- 结果：应结合临床发现和患者病史进行解读
- STEMI的心电图变化(另见"STEMI等效心电图表现")
- NSTEMI/不稳定型心绞痛的心电图变化
- 如无诊断意义，考虑获取V7-V9和/或V3R-V6R导联描记(参见"心肌梗死在心电图上的定位")
- 第一小时内每15-30分钟重复一次(尤其当首次心电图不明确或症状复发或性质改变时)
- 与先前心电图比较(如可获得)
如初始心电图阴性或不明确，应考虑连续心电图，因为心电图表现是动态的，缺血征象可能在几分钟内出现或消失。
如V1-V4导联存在ST段压低，应获取V7-V9导联描记，因为这可能是后壁STEMI的征象。
实验室检查
- 常规检查：全血细胞计数、基本代谢组、凝血功能
- 肌钙蛋白：所有患者就诊时检测
- 重复间隔
- 常规检测：3-6小时
- 高敏肌钙蛋白(hscTn)：1-3小时
- 症状复发和/或出现新的心电图变化时
- 考虑在72小时作为梗死面积标志物
- 结合临床发现解读
- STEMI/NSTEMI：升高>第99百分位且重复检测变化≥20%
- 不稳定型心绞痛：无可检测升高
- 可检测升高但无连续增加或减少：考虑肌钙蛋白升高的鉴别诊断
- 症状≥3小时后hscTn不可检测：可排除心肌梗死；根据临床怀疑，仍可能为不稳定型心绞痛
对于心电图正常的患者，症状发作≥3小时后使用高敏肌钙蛋白检测结果低于检测限，被视为足以排除心肌梗死。
经胸超声心动图(TTE)
TTE通常不是必需的，且不应延迟再灌注治疗。然而，对于症状不典型或诊断不明确的患者，它可能是一项有用的检查。
- 适应症包括：
- 心源性休克
- 类似心肌梗死症状但心电图结果不明确
- 评估心肌梗死并发症
- 发现
- 室壁运动异常
- 左心室功能下降
- 导致胸痛的不同疾病的征象(参见"胸痛的鉴别诊断")
不要为影像学检查延迟ACS治疗。
STEMI
概述
- 尽快识别STEMI患者，进行立即再血管化治疗。
- 首选治疗：首次医疗接触(FMC)后90分钟内进行PCI。
- 如满足以下条件，考虑静脉溶栓：
- 无法在120分钟内进行PCI
- 且无STEMI溶栓禁忌症
避免仅凭单次心电图排除STEMI诊断，因为表现会随时间和症状波动而变化。
STEMI的心电图变化
- 定义：两个相邻导联中显著ST段抬高
- 具体标准：在J点测量的抬高程度(相对于Q波起始)
- 除V2和V3外所有导联：≥1mm(≥0.1mV)
- V2和V3：取决于患者性别和年龄
- <40岁男性：≥2.5mm(≥0.25mV)
- ≥40岁男性：≥2.0mm(≥0.2mV)
- 任何年龄女性：≥1.5mm(≥0.15mV)
- 这些标准仅在无左心室肥厚和左束支传导阻滞时有效
- 其他注意事项
- 心电图表现可能随时间变化(参见"STEMI心电图变化时间线")
- 缺血极早期可能出现超急性T波而无ST段抬高
- 如怀疑下壁心肌梗死，调查右心室受累的征象(参见"心肌梗死在心电图上的定位")
任何心电图ST段抬高的患者都需要立即评估紧急再血管化治疗。其他治疗的给予不应延迟护理。
STEMI心电图变化的经典时间线
- 急性期：心肌损伤持续
- 超急性T波(高尖T波)
- 两个相邻导联ST段抬高伴对应导联ST段压低
- 中期：心肌坏死存在
- R波消失
- T波倒置
- 病理性Q波
- 持续时间≥0.04秒
- 振幅≥R波的¼或≥0.1mV
- V1-V3导联中任何Q波
- 慢性期：永久性瘢痕
- 持久、宽大而深的Q波
- R波通常不完全恢复
- 可能出现永久性T波倒置
心电图变化在数小时至数天内的序列：超急性T波→ST段抬高→病理性Q波→T波倒置→ST段正常化→T波正常化
STEMI等效心电图表现
存在以下任何表现需要立即评估再血管化治疗(即管理与STEMI相同)。
- 后壁心肌梗死
- V1-V4导联ST段压低≥0.5mm
- V7-V9导联ST段抬高≥0.5mm
- 左主干血管闭塞或三支血管病变
- ≥6个导联ST段压低≥1mm
- 伴aVR和/或V1导联ST段抬高
- 左束支传导阻滞或右束支传导阻滞伴强烈心肌梗死临床怀疑
修改的Sgarbossa标准
- 一组心电图标准，可帮助识别左束支传导阻滞和ACS高度临床怀疑患者中的STEMI。
- 这些标准也可用于右心室起搏伴左束支传导阻滞配置，但在此情况下特异性较低。
- 如存在以下任何情况，急性STEMI可能性大：
- 任一导联同向ST段抬高≥1mm
- V1-V3导联中任一导联同向ST段压低≥1mm
- 异向ST段抬高≥1mm且≥前导S波的25%
阳性修改的Sgarbossa标准可帮助识别有症状且左束支传导阻滞、难以评估ST段的STEMI患者。
STEMI管理
以下建议通常与2013年AHA/ACC STE-ACS管理指南一致。
"时间就是心肌"：STEMI患者应尽快进行再血管化治疗！所有其他干预均可等待！
方法
- 距PCI机构≤120分钟的患者
- 立即心脏病科会诊并评估紧急再血管化(STEMI代码)
- 开始STEMI的抗血小板治疗和抗凝
- 距PCI机构>120分钟且症状发作≤12小时的患者
- 立即心脏病科会诊(STEMI代码)，即使无PCI可用
- 检查STEMI溶栓禁忌症
- 如无绝对禁忌症：给予STEMI溶栓治疗
- 开始STEMI的抗血小板治疗和抗凝
- 所有STEMI患者
- ACS辅助药物治疗
- 连续遥测、连续心电图和每4-6小时血清肌钙蛋白
- ICU级别护理
立即再血管化
STEMI的PCI
- 适应症：疑似STEMI患者的首选再血管化方法
- STEMI和STEMI等效
- 左束支传导阻滞伴阳性修改的Sgarbossa标准
- 左束支传导阻滞或右束支传导阻滞伴强烈心肌缺血临床怀疑
- 手术：冠状动脉造影伴PCI，即球囊扩张伴支架植入
- 直接PCI：未 preceded by溶栓的PCI
- 溶栓后PCI：STEMI成功或失败溶栓后的PCI
- 首次医疗接触(FMC)至PCI时间
- 理想≤90分钟
- 不应超过120分钟
STEMI的溶栓治疗
- 适应症(STEMI和STEMI等效，如满足以下所有条件)：
- 无法在FMC后≤120分钟内进行PCI
- 症状发作
- ≤12小时
- 或12-24小时伴持续缺血临床体征(此情况下PCI更为优选)
- 无溶栓禁忌症
- 时机：患者到达医院后<30分钟内
- 禁忌症
- 症状发作>24小时后
- 参见"STEMI溶栓禁忌症"
- 方案(以下之一)
- 替奈普酶
- 阿替普酶
- 瑞替普酶
- 链激酶
- 溶栓后：评估再灌注证据(即胸痛和ST段抬高缓解)并转移至PCI机构
即使溶栓成功，PCI也是指征。
常见STEMI和STEMI等效溶栓禁忌症
| 绝对禁忌症 | 相对禁忌症 |
|---|---|
| - 活动性出血(不包括月经) - 出血素质/已知凝血功能障碍 - 任何既往颅内出血 - 过去2个月内颅内或脊髓手术 - 过去3个月内严重头部外伤 - 过去3个月内缺血性卒中 - 对紧急治疗无反应的严重高血压 - 增加出血风险的颅内病变(如动静脉畸形) - 疑似主动脉夹层 - 颅内恶性肿瘤 - 链激酶特有：6个月内既往暴露(高度抗原性) |
- 过去21天内重大手术 - 当前收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg - >3个月前的缺血性卒中 - 实体恶性肿瘤 - 过去2-4周内内出血(如胃肠道出血) - 口服抗凝治疗 - 延长或创伤性CPR(>10分钟) - 不可压迫血管部位穿刺 - 严重、控制不良的慢性高血压 - 非绝对禁忌症的颅内结构异常 - 感染性心内膜炎 - 活动性消化性溃疡疾病 - 显著肝功能障碍 - 妊娠或产后7天内 - 痴呆 |
链激酶是非纤维蛋白特异性且高度抗原性的。6个月内既往暴露后禁用。
其他
- 冠状动脉旁路移植术：不常规推荐用于急性STEMI
- 以下情况考虑：
- 冠状动脉解剖不适合PCI
- PCI失败后
- 机械缺陷手术修复时发生STEMI
STEMI的抗血小板治疗和抗凝
- 时机：启动治疗不应延迟再血管化。
STEMI的双重抗血小板治疗(DAPT)和抗凝
| 类别 | PCI方案 | 溶栓方案 |
|---|---|---|
| 双重抗血小板治疗(DAPT) | - 阿司匹林 - 以及以下ADP受体抑制剂之一： - 普拉格雷 - 替格瑞洛 - 氯吡格雷 |
- 阿司匹林 - ADP受体抑制剂：氯吡格雷 |
| 抗凝 | - 普通肝素 - 如计划使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 - 如未计划或不确定使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 - 或比伐卢定 |
- 以下之一： - 普通肝素 - 依诺肝素 - 磺达肝癸钠 |
| 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(GPI) | - 考虑在直接PCI时联合使用以下之一： - 阿昔单抗 - 依替巴肽 - 替罗非班 |
- 不常规推荐 |
STEMI急性管理检查表
对于距PCI机构≤120分钟的患者
- 立即心脏病科会诊并评估紧急再血管化(STEMI代码)
- 转移至导管室进行血管造影
- 开始抗血小板和抗凝(参见"STEMI的抗血小板治疗和抗凝")
- 阿司匹林
- ADP受体抑制剂(也可在PCI时给予)
- 使用普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠开始抗凝
- 考虑糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂
对于距PCI机构>120分钟且症状发作≤12小时的患者
- 即使无PCI可用，也立即心脏病科会诊(STEMI代码)
- 检查溶栓禁忌症(参见"STEMI和STEMI等效溶栓禁忌症")
- 如无绝对禁忌症：给予溶栓剂(参见"STEMI的溶栓治疗")
- 开始抗血小板和抗凝(参见"STEMI的抗血小板治疗和抗凝")
- 阿司匹林(尽快)
- ADP受体抑制剂：氯吡格雷
- 使用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠开始抗凝
- 溶栓后：评估再灌注证据(即胸痛和ST段抬高缓解)
- 转移至PCI机构
所有STEMI患者
- ACS辅助药物治疗
- 按需辅助氧疗：目标SpO2>90%
- 硝酸甘油用于持续胸痛或高血压患者
- 仅对疼痛非常强烈的患者使用吗啡镇痛
- 高强度他汀
- 如无禁忌症，考虑β受体阻滞剂
- 如无禁忌症，考虑ACE抑制剂
- 订购连续遥测、连续心电图和每4-6小时血清肌钙蛋白
- 考虑ICU级别护理
NSTEMI/UA
概述
- NSTE-ACS患者根据心肌肌钙蛋白(cTn)水平是否显著升高分为NSTEMI(存在)和UA(不存在)。
- 管理的关键要素是评估PCI的必要性和时机(纤维蛋白溶解不适用于NSTE-ACS)。
- 血流动力学不稳定的患者和难治性心绞痛患者需要立即PCI(即按STEMI患者管理)。
- 多种风险评分(如HEART、TIMI、GRACE)可帮助确定适当策略，但不能替代个体临床判断。
- 初始需要双重抗血小板治疗和抗凝，首选方案根据患者风险因素和再血管化时机而异。
- 一些低风险NSTE-ACS患者可采取保守管理。
NSTEMI/UA的心电图变化
- 发现
- 无ST段抬高
- 可能存在非特异性缺血征象，包括：
- ST段压低，尤其是水平或下斜型
- 静息有症状患者中≥0.5mm(≥0.05mV)的短暂ST段偏离
- V1-V6导联T波倒置≥2mm(≥0.2mV)
- 其他注意事项
- 高达15%的NSTEMI患者可能出现正常心电图
- 注意STEMI等效心电图表现(如后壁心肌梗死征象)，如不明确则重复心电图
为识别STEMI或STEMI等效心电图表现，如初始心电图不明确或症状发生变化，应重复心电图。
NSTEMI/UA管理
以下建议通常与2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南一致。
风险依赖的再血管化时机
- NSTE-ACS管理取决于患者死亡风险(如TIMI评分)、临床发现和资源可用性。
- NSTE-ACS的侵入性策略(极高危至中危患者)：2-72小时内进行冠状动脉造影
- NSTE-ACS的缺血指导策略(稳定、低危患者)：进行无创心脏负荷试验(如运动心电图、负荷超声心动图)以评估冠状动脉造影需求
NSTE-ACS的再血管化时机
| 再血管化策略 | 风险组 | 标准 |
|---|---|---|
| 紧急再血管化(≤2小时) | 极高危 | - 血流动力学不稳定 - 危及生命的心律失常(如心室颤动或持续性室性心动过速) - 充分药物治疗后仍难治的缺血性疼痛 - 急性心力衰竭 - 机械并发症(如新发/加重的二尖瓣反流) - STEMI等效心电图表现 |
| 早期侵入性策略(≤24小时) | 高危 | - 无上述标准 - GRACE评分>140 - 动态ST或T波变化 - 动态肌钙蛋白变化(如≥20%或≥3个标准差) |
| 延迟侵入性(24-72小时) | 中危 | - 无上述标准 - GRACE评分109-140 - TIMI评分≥2 - 糖尿病 - GFR<60 mL/min/1.73m² - LVEF<0.40 - ≤6个月前PCI - 既往CABG - 梗死后心绞痛 |
| 缺血指导 | 低危 | - 无上述标准 - GRACE评分<109 - TIMI评分0或1 - 根据患者和医生偏好进行个体决策 |
通过共同决策选择缺血指导策略可能适用于无严重合并症或禁忌症的中危患者。
纤维蛋白溶解治疗不适用于不稳定型心绞痛或NSTEMI患者。
NSTE-ACS的抗血小板治疗和抗凝
NSTEMI的双重抗血小板治疗(DAPT)和抗凝
| 类别 | 方案 |
|---|---|
| 双重抗血小板治疗(DAPT) | - 阿司匹林 - 以及以下ADP受体抑制剂之一： - 替格瑞洛 - 氯吡格雷 |
| 抗凝 | - 以下之一： - 依诺肝素 - 普通肝素 - 磺达肝癸钠 - 仅在早期侵入性策略中：比伐卢定 |
| 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(GPI) | - 考虑在中/高危患者采用早期侵入性策略时使用： - 依替巴肽 - 替罗非班 |
- 时机
- 尽快开始DAPT；持续时间取决于是否进行PCI
- 尽快开始抗凝；持续至住院结束或进行PCI
- GPI应仅在高危患者进行PCI且与心脏病专家协商后开始
NSTEMI/UA急性管理检查表
- 评估需要紧急冠状动脉造影的极高危因素：如存在，遵循STEMI检查表。
- 开始抗血小板治疗和抗凝
- 阿司匹林
- ADP受体抑制剂：替格瑞洛或氯吡格雷
- 使用普通肝素、依诺肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝
- 计算TIMI评分和GRACE评分
- 心脏病科会诊讨论策略(参见"NSTE-ACS再血管化风险依赖时机")
- ACS辅助药物治疗
- 按需辅助氧疗：目标SpO2>90%
- 硝酸甘油用于持续胸痛或高血压患者
- 仅对疼痛非常强烈的患者使用吗啡镇痛
- 高强度他汀
- 如无禁忌症，考虑β受体阻滞剂
- 如无禁忌症，考虑ACE抑制剂
- 订购连续遥测、连续心电图和每3-6小时血清肌钙蛋白
- 转移至心脏遥测病房或(心脏)ICU
监测和辅助药物治疗
监测
- 持续心脏监测
- 第一小时内每15-30分钟重复12导联心电图
- 连续血清肌钙蛋白检测(每1-6小时)
ACS辅助药物治疗
ACS辅助药物治疗
| 类别 | 选项 | 适应症 | 禁忌症和注意事项 |
|---|---|---|---|
| 硝酸酯类 | - 舌下含服硝酸甘油 - 静脉硝酸甘油 |
- 持续胸痛 - 高血压 - 心力衰竭 |
- 收缩压<90mmHg - 过去24小时使用PDE5抑制剂(如西地那非)(他达拉非为48小时) - 疑似右心室梗死 |
| β受体阻滞剂 | - 美托洛尔 - 卡维地洛 |
- 24小时内启动： - 口服：所有无禁忌症患者 - 静脉：持续高血压、难治性缺血性疼痛 |
- 心力衰竭征象(如肺水肿) - (心源性休克风险) - 低血压 - 心动过缓 - 二度或三度房室传导阻滞(无起搏器) - PR间期>0.24秒 - 参见"β受体阻滞剂禁忌症" - 如存在禁忌症，24小时后重新评估 |
| 阿片类 | - 吗啡 | - 最大抗心绞痛药物后仍严重疼痛 | - 谨慎使用，因增加并发症风险(如低血压、呼吸抑制)和不良事件 - 嗜睡 - 低血压 - 心动过缓 - 已知过敏 |
| ACE抑制剂/ARBs | - 赖诺普利 - 卡托普利 - 雷米普利 - ACE抑制剂不耐受时：缬沙坦 |
- 考虑在稳定患者24小时内启动，如存在以下任何情况： - STEMI - LVEF≤40% - 心力衰竭 - 高血压 - 糖尿病 - 稳定性CKD |
参见"ACE抑制剂和ARBs禁忌症" |
| 醛固酮拮抗剂 | - 依普利酮 | - 考虑在已接受ACE抑制剂和β受体阻滞剂且存在以下任何情况的患者中使用： - LVEF≤40% - 心力衰竭 - 糖尿病 |
- 肾功能衰竭(女性血清肌酐>2.0mg/dL，男性>2.5mg/dL) - 高钾血症 |
| 高强度他汀 | - 阿托伐他汀 | - 所有STEMI/NSTEMI患者，无论基线胆固醇水平如何 | 参见"他汀类药物禁忌症" |
初始心肌梗死治疗的选项包括"MONA-BASH"：吗啡、氧疗、硝酸甘油、抗血小板药物(阿司匹林+ADP受体抑制剂)、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、他汀类药物和肝素。干预范围取决于患者风险状况(参见"适应症")。
支持措施
- 氧疗适用于以下患者：
- 发绀
- 严重呼吸困难
- SpO2<90%
- 液体管理：参见"急性心力衰竭管理"
- 静脉输液(如生理盐水)
- 考虑用于导致右心室功能障碍的下壁心肌梗死
- 增加前负荷可优化左右心室充盈，减少血流动力学不稳定
- 袢利尿剂(如呋塞米)：考虑用于肺水肿、急性心力衰竭患者
后续措施
- 参见"心肌梗死预防"相关内容
- 参见"冠状动脉旁路手术"相关内容
【全文结束】
