一项新研究显示，美国四大保险公司（蓝十字蓝盾、联合健康保险公司、信诺和安泰）的2025年1月“保险覆盖透明度”数据显示，常见眼科手术的商业保险支付价格存在巨大差异，尤其是医疗机构费用的差异远大于专业费用，这突显了眼科护理定价的不一致性。
罗德岛州普罗维登斯布朗大学公共卫生学院的“推进健康政策研究中心”的亚历山大·P·菲利普斯（Alexander P. Philips）表示：“医院、医疗系统门诊部和大型门诊手术中心拥有比个体眼科医生更强的市场力量，他们通过谈判确定设施价格。这些机构将一系列固定成本——如房地产、设备、全天候员工和社区福利义务——纳入他们的费率，因此不同组织之间的谈判起点差异巨大。”
菲利普斯和同样来自布朗大学公共卫生学院“推进健康政策研究中心”的克里斯托弗·惠利（Christopher Whaley）博士于7月3日在《美国医学会眼科杂志》（JAMA Ophthalmology）上发表了他们的研究结果。
在分析中，菲利普斯和惠利研究了超过74万个价格点，涉及10种高频率眼科手术，如玻璃体内注射、虹膜修复手术、严重视网膜病变的治疗以及白内障术后激光手术。他们发现，保险公司支付的设施费用通常是专业费用的两到四倍。
例如，标准白内障手术的中位设施价格从信诺的1521美元到安泰的4274美元不等，差额达2753美元。相比之下，同一手术的专业费用显示的四分位间距仅为439美元，从581美元到1020美元。
菲利普斯说：“医生能收取的费用通常基于众所周知的相对价值表，这留给他们的操作空间较小。当医院收购一家原本独立的诊所时，同样的白内障摘除手术突然会增加一个单独的设施部分，进一步扩大了差距。”
对于患者来说，这可能导致不可预测的自付费用，具体取决于他们接受手术的地点。菲利普斯补充说：“独立的临床医生发现越来越难竞争，而保险公司最终将这些更高的设施费用计入保费。”
研究发现，蓝十字蓝盾始终支付高于市场水平的费用，专业费用高出14%，设施费用高出13%。而安泰则显示出最显著的差异，专业费用低于平均水平54%，设施费用高于平均水平45%。
菲利普斯告诉《医学新闻》（Medscape Medical News）：“安泰似乎与个体医生谈判时非常强硬，这些医生通常没有太多议价能力，而对拥有宝贵手术室和成像设备的大型医院系统则更加让步。这种策略使安泰能够向雇主宣传其精简的医生费用表，从而控制最显眼的支出项目，同时仍通过支付医院系统要求的费用维持广泛的医院网络。”
他补充道：“这种模式在不同专科可能看起来不同；保险公司通常会根据医院、医生团体或辅助服务提供商谁占主导地位来采取不同的专科特定策略。例如，联合健康集团通过其子公司Optum进行深度垂直整合，使其能够在自己的医生和门诊手术平台上协调专业和设施费用，这与我们在眼科看到的安泰的情况不同。”
地理分析
该研究的地理分析显示，各州白内障手术的中位设施价格存在高达五倍的差异。研究人员报告称，康涅狄格州和阿拉斯加州等异常州的价格显著较高，这可能与学术中心或医疗保险支付政策有关。
菲利普斯和惠利认为，市场动态如保险公司与提供者之间的谈判、选择性签约和垂直整合在形成这些差异中起着重要作用。例如，联合健康保险公司较低的设施费用可能反映了其通过Optum拥有的医疗交付资产，而信诺的较低价格表明其采取了与愿意接受较低报销率以换取更多业务量的提供者进行选择性签约的策略。
一篇评论也强调了保险公司发布的公开可用的谈判价格数据对小型诊所的潜在好处。作者写道：“透明的价格可以为小型团体或独立从业者提供公平谈判的数据支持。设施收入对大型眼科部门的医生来说可能是间接的关键。”
然而，研究和评论都强调，价格本身并不是价值的代名词。评论指出：“这些价格是行政构造的，可能不反映患者的自付责任或实际护理成本。”
菲利普斯说：“患者应避免将高额账单等同于更好的护理。更重要的是选择正确的治疗场所：同一位外科医生可以在医生拥有的门诊手术中心（ASC）进行白内障摘除手术，费用仅为医院门诊部门的一半，而临床结果没有差异。尽管如此，临床医生和患者在单独改变市场方面的能力有限；真正的进展取决于政策干预，以遏制整个系统中不必要的价格差异。提高意识有助于个人避免最糟糕的意外，但有意义的变革将来自场所中立支付改革、更严格的反垄断监管以及透明规则，这些规则将揭露并阻止异常价格。”
透明度改革
在一篇受邀评论中，田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心眼科系的肖恩·T·伯克威茨（Sean T. Berkowitz）博士及其来自克利夫兰诊所的合著者强调，由于眼科有大量的标准化手术，因此特别适合从透明度改革中受益。
然而，他们警告说，数据可能无法完全捕捉护理交付的细微差别。他们写道：“服务地点可能会影响研究结果。每个网络或地理区域中医院或门诊手术中心的比例可能解释了设施费用的更大差异。”
他们还警告说，增加透明度可能会带来意想不到的后果。评论作者指出：“更多的本地价格差异数据可能会激励价格上涨、整合和垂直整合。透明度必须与促进竞争和保护获取的政策相结合。”
该论文和评论的作者报告称，他们没有相关的财务利益冲突。
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