胰腺癌的类型
胰腺包含分泌消化酶的外分泌组织和分泌激素的内分泌组织。根据起源不同，胰腺恶性肿瘤分为外分泌型和内分泌型，前者更为常见。当提及胰腺癌时，通常指外分泌型肿瘤。
腺癌——起源于腺体细胞，是最常见的外分泌型癌症，占比80%-95%。多数为导管腺癌，源自胰腺导管上皮细胞；少数为腺泡细胞癌，源于分泌消化酶的腺泡细胞。
导管内乳头状黏液性肿瘤及囊性肿瘤伴浸润性癌需单独分类。这些胰腺病变虽属良性，但可能恶变为癌症，患者需定期随访。囊性肿瘤通常需手术切除以防癌变，乳头状肿瘤则根据特定条件决定是否手术（如位于主胰管）。
其他罕见类型包括：鳞状细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、囊腺癌、印戒细胞癌。
不足5%的胰腺肿瘤源于内分泌细胞，称为神经内分泌肿瘤或胰岛细胞瘤，包括胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等。此类肿瘤多为良性，但可能发展为恶性，活检有时难以及时确诊。
胰腺癌的定位
恶性肿瘤可发生于胰头、胰体或胰尾，不同部位具有特征性表现：
胰头癌
约75%的导管腺癌位于胰头。胰头癌平均尺寸2.5-3.5厘米，因临近胆管，即使较小肿瘤也可能压迫胆管引发梗阻性黄疸。常见并发症包括十二指肠狭窄及癌组织溃烂导致的出血。
胰体癌
胰体是第二好发部位，导管腺癌占比18%。胰体/尾部肿瘤更易引发血栓性静脉炎、静脉血栓及糖尿病，可能与肿瘤体积较大有关。出现黄疸通常提示疾病已晚期。
胰尾癌
仅7%的导管腺癌发生于胰尾。因毗邻胃、结肠和左肺，此类肿瘤超声检查难度较大。
胰腺癌的分期
采用国际通用TNM分期系统：
- T分期：T1指肿瘤局限于胰腺内（≤2cm为T1a，>2cm为T1b）；T2/T3表示不同程度的周围组织浸润
- N分期：N0无淋巴结转移；N1-3表示不同范围的淋巴结转移
- M分期：M0无远处转移；M1存在远处转移
综合T/N/M参数分为四期：
- Ⅰ期：T1-2N0M0
- Ⅱ期：T3N0M0或T1-3N1M0
- Ⅲ期：T1-3N2M0
- Ⅳa期：T1-3N3M0或T4任何NM0
- Ⅳb期：任何T/N且M1（转移性胰腺癌）
转移性胰腺癌
45%-55%患者确诊时已发生转移（Ⅳb期），常见转移部位包括腹腔、肝脏、肺部及骨骼。此类情况无法根治，但可通过姑息治疗缓解疼痛、延长生存期。
胰腺转移癌
罕见情况下（仅占2%），胰腺肿瘤实为其他器官癌的转移灶。原发癌多见于肺、乳腺、肾脏、消化道及前列腺，黑色素瘤、骨肉瘤等也可转移至胰腺。
胰腺癌的病因
主要危险因素包括：
- 2型糖尿病：糖尿病患者患病风险升高（1型糖尿病风险尚不明确）
- 胆石症
- 慢性胰腺炎：吸烟者风险显著增加
- 肝硬化：可能与胰腺癌发生相关
- 遗传因素：家族性胰腺癌史、BRCA2基因突变、林奇综合征、多发性发育不良痣综合征
- 吸烟：20%-30%病例与之相关，是首要可控风险
- 酗酒：虽无直接因果关系，但可诱发胰腺炎及肝硬化
- 超重/肥胖：肥胖者风险增加20%，腹部脂肪堆积危害尤甚
- 高龄：60-65岁以上人群为主，70岁以上最常见
- 胰腺囊肿/腺瘤：属癌前病变
胰腺癌的预防
虽非所有风险均可控，但有效预防措施包括：
- 戒烟：降低多种癌症风险
- 维持健康体重：均衡饮食与规律运动
- 限制饮酒：无安全摄入量
- 职业防护：接触化学物质时做好防护
胰腺癌的症状
典型症状包括：
- 上腹及背部疼痛（进食或平卧时加重，前倾时缓解）
- 腹部不适、腹胀
- 腹泻/便秘等排便异常
- 食欲减退甚至完全丧失
- 无明显原因的显著体重下降
- 持续疲劳、发热、寒战
- 黄疸：皮肤巩膜黄染伴瘙痒
早期症状多在晚期出现，因肿瘤压迫邻近器官、阻塞管道或产生毒性代谢物所致。
疼痛表现
疼痛常为首发症状，提示肿瘤侵犯神经末梢：
- 胰头癌：右肋区疼痛
- 胰尾癌：左上腹疼痛
- 全胰癌：环绕性疼痛
疼痛在仰卧、高脂饮食或饮酒后加剧，易误诊为胰腺炎。
血栓形成
深静脉血栓可为首发表现，症状包括下肢疼痛、肿胀、皮肤发红及温度升高。血栓脱落可能导致肺栓塞。
梗阻性黄疸
肿瘤压迫胆管引发：
- 皮肤黏膜黄染（由鲜黄转为黄绿色）
- 尿液深如浓茶、陶土样大便
- 肝脾肿大致腹部膨隆
- 严重皮肤瘙痒
进行性黄疸可导致肝肾衰竭及致命性出血。
中毒症状
肿瘤坏死释放毒素导致：
- 进行性消瘦
- 厌食（尤厌脂肪及肉类）
- 乏力倦怠
- 持续低热
- 抑郁倾向
其他表现
肿瘤侵犯肠道可致肠梗阻；破坏胰岛引发糖尿病；压迫脾静脉致脾肿大；侵犯器官可致出血。
胰腺癌的诊断
早期诊断极为困难，因症状出现时多已晚期。体格检查可能发现肝脾肿大或腹水，但缺乏特异性。
超声检查：首选筛查手段，可检出多数肿瘤并初步判断性质（如无回声区提示囊肿）。
超声内镜（EUS）：将探头经十二指肠贴近胰腺，能清晰显示微小病灶。
CT/MRI：评估肿瘤大小、位置及周围侵犯情况，判断手术可行性。
胆胰管造影：
- 内镜逆行胆胰管造影（ERCP）：经十二指肠插管注入造影剂
- 经皮肝穿刺胆管造影：ERCP失败时的选择
- 磁共振胆胰管造影（MRCP）：无创检查，但无法同时取样
活检：显微镜下组织学检查为确诊金标准。
血管造影：评估血管侵犯以判断手术可行性。
PET-CT：检测远处转移。
血液检查：可见淀粉酶、脂肪酶、胆红素、转氨酶升高；晚期出现低蛋白血症。
胰腺癌的肿瘤标志物
关键标志物：
- 糖类抗原19-9（CA19-9）
- 癌胚抗原（CEA）
标志物检测仅用于辅助诊断及疗效监测：水平持续升高提示治疗无效或复发。
胰腺癌的ICD-10编码
国际疾病分类第十版（ICD-10）编码C25：
- C25.0 胰头癌
- C25.1 胰体癌
- C25.2 胰尾癌
- C25.3 胰管癌
- C25.4 胰岛细胞癌
- C25.7 其他部位
- C25.8 多部位侵犯
- C25.9 部位不详
胰腺癌的治疗
晚期确诊率高导致治疗困难，主要手段包括手术、放疗、化疗及激素治疗。
手术治疗
仅10%-15%患者符合手术条件，需满足：
- 无周围器官侵犯
- 无转移
- 患者身体状况允许
胰十二指肠切除术（Whipple手术）
切除胰头、部分十二指肠/胃、胆总管及受累淋巴结。是胰头癌标准术式，多采用开腹方式，部分中心开展腹腔镜手术。
远端胰腺切除术
适用于胰体尾癌，常需同时切除脾脏。因晚期诊断率高，实际可实施率低。
全胰切除术
当肿瘤累及全胰但未突破包膜时适用，需同时切除胆囊、脾脏、部分胃及小肠。术后需终身补充胰酶和胰岛素。
姑息治疗
机械性黄疸处理
- 肠-胆囊吻合术
- ERCP下置入引流管（每3-4个月更换）
- 经皮穿肝胆管造影下置入支架
纳米刀技术
对不可切除肿瘤，采用不可逆电穿孔（纳米刀）：在影像引导下置入电极，通过高压脉冲破坏癌细胞。研究显示可使生存期延长2倍以上，创伤小于传统手术。
化疗
单用效果有限，常与放疗联用以缓解症状。部分患者对激素治疗反应良好（肿瘤细胞常表达雌激素受体）。
放疗
术后放疗可清除残留癌细胞；术前放疗有助于缩小肿瘤；对不可切除病例可作为主要镇痛手段。
肝转移治疗
- 肝动脉灌注化疗：直接向供血动脉注入高浓度药物
- 射频消融（RFA）：适用于≤5个、直径≤4cm的转移灶
- 腹腔积液处理：行腹腔穿刺引流或置入永久导管
胰腺癌的营养支持
多数患者存在营养不良，需专业评估与干预：
- 补充胰酶制剂
- 严重进食困难者采用鼻饲管营养
胰腺癌的预防
有效措施包括：
- 彻底戒烟
- 维持健康体重
- 严格限酒
- 职业防护
胰腺癌的预后
总体5年生存率低：
- 早期诊断：5%-14%
- 晚期诊断：1%-3%
即便晚期确诊，规范治疗仍可有效控制疼痛、改善生活质量、延长生存期。
问与答
问：母亲查出胰腺肿瘤伴淋巴结转移，医生建议化疗后回家。这种情况是否值得积极治疗？
答：安德烈·利沃维奇·皮廖夫：值得争取。首要建议获取第二诊疗意见。即使病情复杂，积极治疗仍可能通过化疗改善临床状况。
问：祖父半年前手术切除胰腺肿瘤并完成化疗，现肿瘤进展。如何应对？
答：安德烈·利沃维奇·皮廖夫：应立即咨询化疗专科医生制定二线治疗方案。
问：亲属成功切除胰腺癌（无转移），是否可高枕无忧？
答：安德烈·利沃维奇·皮廖夫：癌症无绝对保障。根治术后进入缓解期，但持续随访与遵医嘱至关重要。
【全文结束】
