口腔健康护理能否成为改善心血管疾病的突破口？一项范围综述

背景： 心血管疾病(CVDs)是全球发病率和死亡率的重要原因，造成巨大的社会经济负担。越来越多的证据表明口腔疾病与包括心血管疾病在内的多种慢性疾病存在关联。本综述的重点是调查并总结有关口腔健康干预措施及其对降低心血管疾病风险和/或严重程度的潜在影响的证据。

方法： 本研究进行了范围综述，以检查口腔健康干预措施对心血管疾病结果和风险的管理效果。该综述遵循乔安娜布里格斯研究所(JBI)的证据综合框架，并遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目-范围综述扩展(PRI SMA-ScR)规定的报告标准。通过EBSCOhost、PubMed和Scopus数据库对2012年至2024年发表的相关研究进行了系统检索。纳入标准侧重于英语文章，样本量至少为50，评估口腔健康干预措施对心血管疾病结果的影响。

结果： 在检索到的2,154项初步研究中，12项研究符合纳入和排除标准，被纳入最终分析。总体而言，研究表明，除了手术和非手术牙周治疗外，定期的口腔卫生护理实践，包括刷牙、刷舌和使用牙线，显著降低了心血管事件和死亡的风险。这些干预措施在有或没有心血管疾病基线的患者中都显示降低了心血管疾病风险标志物以及减少了细菌定植。同样，一致的口腔卫生习惯，结合定期的牙科就诊，与较低的心力衰竭风险和心血管疾病风险死亡率相关。

结论： 本综述提取的证据表明，牙周治疗、定期牙科清洁和强化口腔健康方案可以稳定口腔健康状况，从而改善心血管疾病进展/风险。然而，关于口腔健康促进在管理心血管疾病标志物及其对疾病结果的直接影响方面的证据有限甚至不存在，需要进一步调查。

1 引言

心血管疾病(CVDs)构成了重大的全球健康负担，根据世界卫生组织的统计，每年导致大量死亡(1)。虽然高血压和高脂血症等心血管疾病的传统风险因素已被广泛认可，但新兴证据表明口腔健康与心血管健康之间存在强有力的联系。鉴于这种不断发展的认识，本综述的重点是调查有关口腔健康干预措施及其对降低心血管疾病风险和/或严重程度的潜在影响的证据。

同样，口腔健康疾病的负担是一个重要的公共卫生问题，因为它不仅影响身体健康，还影响个人的生活质量、社交互动和经济生产力，导致自尊心低下和社会孤立风险(1)。从2011年到2020年，估计约62%的有牙成年人患有牙周炎，其中严重病例占23.6%(2)。此外，世界卫生组织估计，20亿人患有恒牙龋齿，而5.14亿儿童患有乳牙龋齿(3)。大量证据表明，口腔健康疾病与四种最常见非传染性疾病(NCDs)（包括心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸道疾病）的死亡率升高相关(4-8)。尽管近几十年来在非传染性疾病的预防、检测和治疗方面得到了显著关注，但公共卫生系统却忽视了口腔健康护理(3)；Nguyen等人(9)。

口腔微生物组是仅次于肠道的第二大且最多样化的微生物群落，含有700多种细菌以及真菌、病毒和原生动物(10)。口腔中的生态位分为唾液、舌头、牙齿表面、牙龈、颊黏膜、腭和龈下/龈上部位，物种各不相同，但以链球菌为主，产生大量初级和次级代谢物(11)。近年来，大量研究表明，这些细菌在新陈代谢和免疫系统的正常功能中发挥着重要作用，然而，当由于龋齿或牙周疾病导致口腔微生物组组成失衡时，细菌增殖可能导致多种慢性疾病（特别是心血管疾病）的发展或严重程度增加(11-14)。

1.2 口腔健康对心脏健康的影响：揭示联系

在口腔中，牙周疾病和龋齿破坏口腔微生物组，导致口腔菌群失调，从而加剧包括心血管疾病在内的各种全身性疾病(13, 15)。龋齿是一种非传染性疾病，其特征是牙齿硬组织的净矿物质流失，由致龋细菌发酵游离糖产生酸所致(16-18)。这种由可发酵糖引发的口腔健康状况，在口腔内引发一系列炎症反应，导致一种称为C反应蛋白(CRP)的急性期蛋白产量增加(19)。CRP水平升高被认为是心血管疾病(20, 21)和高血压(20, 22)的风险因素。同时，口腔细菌从龋齿病变处转移到血液中，渗入动脉壁并引发炎症反应，最终导致动脉粥样硬化斑块形成和心血管并发症(23)。

同样，牙周炎是一种影响牙齿支持结构的慢性炎症性牙周疾病，增加了口腔菌群失调的程度，是心血管疾病风险的有力促成因素(4, 12)。不良口腔卫生是牙周炎的主要原因，健康的社会决定因素如收入和教育水平以及不良生活方式选择影响牙周结果(24)。严重牙周炎导致牙齿脱落，已被确定为心力衰竭(HF)和各种类型心血管疾病（包括缺血性心脏病(IHD)和外周血管疾病(PVD)）住院风险增加的标志(25-27)。

一些牙周病原体（见图1）可能加剧牙周炎诱导的炎症和菌血症，并通过在动脉壁中积累单核细胞和巨噬细胞、阻碍血管松弛和扩张以及增加动脉僵硬度，导致动脉堵塞(4)。这些从口腔传播到血液中的细菌和炎症介质引起内皮功能障碍、炎症、氧化应激和动脉粥样硬化斑块形成，可能导致心脏疾病（如心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病(ACVDs)、中风）和其他严重心血管疾病并发症的风险增加(23, 27, 28)。由牙周炎诱导的菌血症导致严重心血管疾病并发症的风险因个体而异，这是由于整体健康、免疫反应、遗传倾向以及饮食和吸烟习惯等生活方式选择等多种因素共同作用的结果(14, 23, 29)。虽然菌血症可能发生在任何人身上，但免疫系统较弱或有基础健康状况的人可能更容易受到心血管疾病并发症的影响。此外，所涉及细菌的类型和毒力可能会影响心血管疾病结果的严重程度(4)。另一方面，Donders等人(30)的一项前瞻性研究表明，虽然牙周炎不是心血管疾病严重程度和风险的独立风险因素，但它与心血管疾病风险增加相关，并可作为连接牙科和普通医学的重要桥梁，以便更早地识别心血管疾病风险患者。本范围综述的目的是调查口腔健康干预措施是否能降低心血管疾病风险和/或严重程度。

2 方法论

本研究进行了文献范围综述，以评估改善/管理心血管疾病结果和心血管疾病风险的口腔健康干预措施。选择这种方法是因为它允许更广泛地探索主题，同时保持现有知识的可信度和透明度(31)。综述方法遵循乔安娜布里格斯研究所(JBI)的证据综合框架(32)，并符合"系统综述和荟萃分析优先报告项目-范围综述扩展(PRI SMA-ScR)"设定的报告标准(33)。

2.1 搜索策略

对过去12年（2012-2024年）发表的与口腔健康干预和心血管疾病结果相关的文章进行了系统的数据库搜索。使用EBSCOhost、PubMed和Scopus数据库，采用以下搜索词进行搜索：("oral health care" OR "dental care" OR "periodontal disease" OR "gingivitis" OR "periodontitis" OR "dental hygiene" OR "oral hygiene") AND ("cardiovascular diseases" OR "heart diseases" OR "coronary artery disease" OR "myocardial infarction" OR "stroke" OR "cardiovascular risk" OR 'cardiovascular severity) AND ("intervention" OR "management" OR "treatment" OR "prevention")。

2.2 纳入标准

为了筛选最合适的论文，纳入标准侧重于探索口腔护理与心脏疾病管理之间关系的原始研究，这些研究发表于2012年至2024年之间，以英文发表并有全文，或属于托伦斯大学澳大利亚图书馆可访问的期刊。只有评估口腔健康干预措施（如牙周治疗、牙科卫生或牙科清洁、口腔健康教育）对心血管疾病结果（如发病率、严重程度）影响的研究才被纳入，样本量需达到50人或以上。为确保可靠的证据水平，本综述评估了前瞻性队列研究、临床试验和病例对照研究。

2.3 文章选择过程

最初的系统文献数据库搜索共检索到2,154条记录。在排除234条重复记录以及1,189条因不符合条件/不相关而在标题和摘要筛选中被排除的记录后，另有121篇文章因无法获取和语言问题被排除。剩余的731篇文章经过全文评估以确定其是否符合纳入综述的条件。结果，719篇不符合条件的文章被进一步排除在综述之外。排除原因已记录（见图2）。总共12篇文章被选为"最终研究"，其特征和主要发现已记录在案。

3 结果

3.1 研究特征

范围综述涵盖了在全球不同背景下进行的各种研究，反映了旨在通过解决牙周健康和口腔卫生护理来降低心血管疾病风险标志物和结果的广泛方法学和干预措施。所纳入的12项研究的特征总结见表1。

六项研究为随机对照试验(RCTs)(34-39)，2项研究为病例对照研究(40, 41)，3项研究为队列研究(42-44)，1项为分层前瞻性研究(45)。这些研究的地理分布包括巴基斯坦(34)、巴西(35, 37, 38)和中国(39)、印度(40)、韩国(42, 44)、荷兰(41)、美国(36, 43)、土耳其和丹麦(45)。纳入的研究对年龄、性别和社会经济状况没有限制。这些研究检验了非手术牙周治疗（特征为龈上和龈下刮治和根面修整）和手术牙周治疗（特征为通过牙龈和骨重塑实现的引导组织再生）、口腔卫生护理和口腔健康促进在不同地理群体中的有效性。

3.2 主要主题

3.2.1 牙周治疗(PT)

七项研究调查牙周治疗(PT)对心血管健康结果有效性的总体发现表明，PT对心血管疾病风险标志物具有保护作用。巴基斯坦的一项随机对照试验(34)表明，246名参与者接受非手术PT后，C反应蛋白、纤维蛋白原和白细胞水平降低。同样，在巴西，另一项有66名参与者的随机对照试验(35)发现，非手术PT导致炎症标志物（包括C反应蛋白、红细胞沉降率(ESR)、总胆固醇和甘油三酯）减少。此外，印度的一项病例对照研究(40)涉及150名参与者，发现手术PT后C反应蛋白减少。此外，在荷兰、中国和巴西进行的研究表明，无论是非手术(38, 41)还是手术(37, 39)PT干预，都改善了各种心血管风险因素，如血压、血脂谱和炎症标志物。

3.2.2 口腔卫生护理

四项研究强调了保持良好口腔卫生的重要性(36, 42-44)。在卒中后养老院患者中进行的随机对照试验将干预组的每日两次口腔护理（包括刷牙、刷舌、使用牙线、漱口和唇部护理）与对照组的每日一次标准口腔护理（仅刷牙）进行了比较。结果显示，对照组中金黄色葡萄球菌的定植率几乎是干预组的两倍。在干预组中，细菌负荷从20.8%降至16.7%(36)。同样，一项针对无基础心血管疾病的健康成年人（≥40岁）的全国性试验报告称，在中位随访9.5年期间，每日刷牙频率每增加一个单位，致命/非致命性心血管事件减少9%。当刷牙与定期专业口腔卫生就诊相结合时，这种减少更为明显，风险降低14%(44)。最近在韩国对2型糖尿病患者进行的队列研究(42)观察到类似发现，即每天刷牙两次并进行一次或多次牙科就诊与较低的心力衰竭风险相关。结合这些口腔卫生习惯进一步降低了心力衰竭风险(P = 0.024)。此外，在256名有或无冠状动脉疾病确诊的患者中研究的口腔卫生自我护理(OHS)（每天两次刷牙、定期使用牙线和漱口水）(43)报告称，更好的口腔卫生（使用牙线刷牙）与心血管疾病死亡风险降低51%显著相关（HR 0.49, p = 0.01），那些在基线时有冠状动脉疾病的患者显示出边缘显著的益处（HR 0.50, p = 0.07）。然而，漱口水使用对OHS没有影响（HR = 0.49, p = 0.01），表明在18.8年的随访期间既无额外益处也无损害。

3.2.3 口腔健康促进/教育

只有一项研究(45)探索了口腔健康促进对管理糖尿病（心血管疾病发展和/或进展的潜在风险因素）的效果。该临床试验通过适应健康指导模型，帮助糖尿病患者制定愿景，并通过进行20-60分钟的3-4次面对面口腔健康指导课程，了解口腔健康护理与糖尿病管理之间的联系。结果显示，这种指导显著提高了患者改变的承诺，并与对照组相比，健康指导组的HbA1c降低和口腔健康参数改善（TR: 0.8%; DK: 0.4%, P < 0.01）。

4 讨论

本综述确定的文献通过解决口腔健康干预措施（PT（手术或非手术）、口腔卫生护理（刷牙、使用牙线和专业牙科护理）对心血管疾病结果的影响，证实了口腔健康与心脏健康之间的强关联。支持这些发现的是，2018年发表的一项系统综述与荟萃分析得出结论，牙周治疗对一些被认为是心血管风险代表的生化参数有有益影响(46)。然而，即使该系统综述记录了积极结果，作者也强调需要更多同质的临床试验，具有更大的样本量、更详细的方法和更长的随访期，以推广这些发现(46)。尽管专门评估口腔健康干预措施对重要心血管结果影响的全面临床试验数量有限，但口腔健康可能减轻心血管疾病风险的潜在机制是明显的。

尽管在医疗和口腔护理方面取得了进展，并努力改善医疗保健中的跨学科协调与合作，但本综述的少数发现强调了口腔健康与慢性疾病（特别是孕妇和易患糖尿病和高血压等全身性疾病的高危人群）之间联系的认识仍然不足。鉴于越来越多的关于口腔健康护理及其对心血管疾病影响的证据，许多高风险心脏患者甚至心脏临床医生对这种关联缺乏认识/知识，这往往导致临床医生忽视为心血管疾病患者提供口腔健康评估、教育和牙科转诊(47, 48)。口腔健康促进是一种被忽视但有效的方式，可以提高人们对口腔健康及其与全身性疾病关联的认识，并赋予各个年龄段的人控制口腔健康及其潜在全身性疾病风险的能力(49)。口腔健康教育计划的主要目标是通过增强个人的口腔健康护理行为来提高其口腔健康。本综述中的一些研究证明了这些计划在儿童和成人（无论是否有慢性疾病）中的有效性，这些计划被证明在改善牙科护理知识和态度方面是成功的，从而降低了口腔疾病的患病率(50-52)。针对心血管疾病患者的口腔健康教育以提高口腔健康意识和护理尚未得到充分探索。本综述确定了一项单独的研究，该研究探索了通过健康指导模型进行口腔健康促进对改善糖尿病患者口腔健康和Hb1AC水平的有效性(45)。尽管关于心血管疾病管理的口腔健康教育证据有限，但一些教育模型，如健康指导、动机性访谈(51, 53)和健康信念教育模型(52, 54)，已被证明可以改善初级和三级护理中的口腔健康行为/意识，以管理口腔-全身性疾病。

人们普遍认识到，口腔疾病和全身性非传染性疾病通过分子和免疫学途径相互关联，共享常见的风险因素和健康的社会决定因素(55)。与其仅仅专注于预防和管理心血管疾病等非传染疾病的疾病特异性方法，更有说服力的是采用更全面的方法，考虑医疗保健系统之外的因素，如社会经济条件、饮食习惯、人口趋势以及对健康和福祉的其他外部影响(56)。鉴于大多数慢性疾病的多因素性质，采取综合行动对抗导致各种疾病的危险因素至关重要。因此，改善口腔健康不良是一种重要的"风险标志物"，值得研究其在预防和管理非传染性疾病（包括心血管疾病）方面的有效性(25)。

5 建议

本综述发现，关于行为或口腔健康促进干预措施在改善口腔健康和口腔卫生意识以及相关心脏疾病结果方面的有效性的研究很少。此类计划可纳入未来的预防性口腔健康和心血管疾病管理方案中。此外，有必要对口腔健康教育进行系统性改革，以帮助教育和赋权公众预防口腔健康疾病及其全身性疾病的关联风险。强烈建议进行具有更大样本量和延长观察期的前瞻性研究和试验，以提供更可靠的证据，说明口腔健康促进和计划对心血管疾病严重程度和管理的影响，包括评估通过改善口腔健康护理降低炎症标志物是否对心血管疾病风险和发生具有保护作用。

6 结论

所综述的文献强调了口腔健康与心血管健康之间的显著联系，展示了口腔健康干预措施对未来心血管结果和死亡率的潜在影响。尽管前景看好，但仍需要更全面和严格的临床试验来证实这些发现，并建立口腔健康与心血管结果之间更强的联系。关于口腔健康与慢性疾病（特别是高风险群体和临床医生）之间关系的认识不足，强调了加强口腔健康教育和促进的必要性。解决这一差距可能会潜在地提高患者护理质量，并可能降低心血管疾病风险。在管理和预防慢性疾病（包括心血管疾病）方面，考虑社会经济和生活方式因素以及医疗保健干预措施的综合方法至关重要。因此，通过有效干预和教育改善口腔健康应成为管理和预防非传染性疾病工作的优先事项。