根据一项大型患者水平的荟萃分析结果，现在可以更明确地认为，在卒中发生后尽早启动直接口服抗凝药（DOACs）对某些患者来说既安全又有效。
研究显示，对于急性缺血性卒中和房颤（Afib）患者，如果在卒中发作后4天内启动DOACs，则30天内的后续卒中事件发生率显著降低（早期启动组为2.1%，延迟启动组为3.0%，比值比[OR] 0.70，95%置信区间[CI] 0.50-0.98），这一结果不受初始卒中严重程度、再灌注治疗以及之前是否使用口服抗凝药的影响。
特别是，早期启动DOACs可减少缺血性卒中的复发率（早期启动组为1.7%，延迟启动组为2.6%，OR 0.66，95% CI 0.45-0.96），而两组的症状性颅内出血（sICH）发生率均为0.4%（OR 1.02，95% CI 0.43-2.46）。该研究由伦敦大学学院卒中研究中心的David Werring博士及其同事完成。
研究团队在其发表于《柳叶刀》（The Lancet）的CATALYST报告中写道：“我们的研究结果表明，临床医生应在卒中发生后4天内启动DOAC治疗，并不支持在急性缺血性卒中伴房颤患者中延迟DOAC启动的做法。早期启动DOAC还可能在患者依从性和住院时间方面带来实际优势。”
尽管如此，研究人员警告称，这项超过5,400名患者的荟萃分析（数据来源于TIMING、ELAN、OPTIMAS和START试验）主要涵盖了轻至中度卒中患者。那些“患有极重度卒中、严重占位性出血性转化或两者兼有的患者在CATALYST中并未得到充分代表，因此临床医生仍需为这些患者做出个体化决策。”
Werring及其同事总结道：“尽管如此，我们的数据表明，除特殊情况外，对于广泛的急性缺血性卒中伴房颤患者，早期启动DOAC似乎是有益的。在这种情况下，可以常规提供其快速使用以降低30天内早期缺血性卒中复发的风险。”
长期以来，临床医生一直在思考卒中后何时开始抗凝治疗，因为关键的DOAC试验并未纳入近期卒中幸存者。
TIMING、ELAN、OPTIMAS和START试验的设计正是为了回答这一问题。然而，单独来看，这些试验均未能明确证明早期DOAC的有效性且不会导致过度出血——这也是国际指南中缺乏相关推荐的原因。
Werring及其同事承认，在这四项试验中，早期与延迟启动DOAC的时间节点各有不同，并指出研究人员仍在寻找卒中后DOAC的最佳启动时机。
约翰霍普金斯大学的Wendy Ziai博士和雅典国立卡波迪斯特里安大学Attikon大学医院的Georgios Tsivgoulis博士在随附的社论中写道：“即使找到了最佳启动日，严格遵守预定义的早期或晚期启动阈值可能会过于简化这一复杂决策，该决策通常需要评估其他共病因素，包括高龄、多重用药和虚弱状态，这些情况下延迟DOAC治疗可能带来更多益处。”
此外，还有关于个体口服抗凝药的风险收益比问题。大多数试验中的患者使用的是阿哌沙班（Eliquis），而其他DOAC如达比加群（Pradaxa）、艾多沙班（Savaysa）和利伐沙班（Xarelto）的研究较少。
CATALYST荟萃分析汇总了这四项研究，最终纳入了5,441名急性缺血性卒中和房颤患者。其中，大部分患者来自OPTIMAS试验（67%），其次是TIMING（16%）、ELAN（14%）和START（3%）试验。
Werring的研究团队报告称，参与者的平均年龄为77.7岁，女性占比45.4%，NIH卒中量表评分中位数为5分。这些患者的梗死面积较小，且无出血性转化的风险。
早期DOAC组从症状出现到药物启动的中位时间为3.0天，而延迟DOAC组为7.2天。有27.4%的患者接受了静脉溶栓的再灌注治疗。
研究的主要终点是随机化后30天内的复合终点，包括复发性缺血性卒中、sICH或未分类的卒中。
研究人员指出，将死亡的竞争风险加入主要终点后，早期DOAC的估计获益降至统计学不显著（早期启动组为5.1%，延迟启动组为6.3%，OR 0.81，95% CI 0.64-1.01）。
Ziai和Tsivgoulis在社论中写道：“CATALYST的结果为卒中后4天内早期启动DOAC的政策提供了最明确的支持证据。不过，根据事后功效计算，该研究的功效不足。”
Werring及其同事提醒，另一项重大局限性在于，并非所有患者的复发性缺血性卒中都通过脑成像得到了确认。
Ziai和Tsivgoulis表示：“对于出血风险增加的患者，我们期待一项计划中的分析……即基线影像上的出血性转化、梗死范围和严重小血管疾病的影像数据。”
(全文结束)
