一项观察性分析表明，在非专业休克中心的医院为心源性休克患者植入临时机械循环支持(MCS)设备与更高的设备相关不良事件风险相关。
在转移到一级心源性休克中心之前，于区域转诊中心植入MCS的患者，其出血、溶血和血管损伤的风险显著增高，这引发了关于将要转诊至专业医院的患者使用此类设备的最佳实践的质疑。
"这个大问题将一直是持续的辩论主题，也是未来研究的课题：什么是更明智的选择？"高级研究员Anthony Carnicelli医学博士（南卡罗来纳医科大学，查尔斯顿）告诉TCTMD，"是在区域转诊中心早期植入设备以支持终末器官灌注，但明白这会在转运过程中承担更高的不良事件风险？还是允许继续低灌注状态以便将患者转诊至中心医院，虽然这可能增加终末器官损伤风险，但也能降低与MCS相关的不良事件风险？"
Carnicelli表示，目前对于这个具有挑战性的难题没有简单的答案，但这是心源性休克医学界需要解决的问题。
一级心源性休克中心是高容量医院，配备24小时医疗和外科专业知识，包括临时MCS能力、植入耐用左心室辅助装置(LVAD)的能力，通常还有心脏移植能力。虽然拥有心脏导管实验室的区域医院也可能能够植入临时MCS，如经皮微轴流泵和主动脉内球囊泵(IABP)，以在心源性休克期间减轻左心室负担，但专业指南建议将患者转诊至一级心源性休克中心。
然而，目前没有关于临时MCS植入地点的正式建议，无论是区域转诊中心还是心源性休克中心。Carnicelli表示，普遍共识是"患者需要支持时就应该得到支持"，他补充说，在任一地点植入MCS都有其论据。
未参与本研究的莱比锡大学莱比锡心脏中心心源性休克专家Holger Thiele医学博士表示，根据现有数据，在转诊医院不应常规植入临时MCS。
"然而，这通常也是基于患者血流动力学状况的个体化决定，"他告诉TCTMD，"血流动力学崩溃或即将崩溃的患者在转诊前需要植入MCS。这是一种罕见情况，而对于其他在血管加压药或正性肌力药物下具有一定血流动力学稳定性的患者，转诊至中心医院可能是更可取的治疗策略。"
他补充说，在转诊中心接受治疗的患者发生设备相关不良事件的高风险可能与设备使用经验不足有关。Thiele表示："更高的使用量和对大口径通路及管理的更多经验会导致更少的出血和肢体缺血。"
例如，最近对急性心肌梗死并发心源性休克患者的ECLS-SHOCK试验的亚组分析显示，30天和12个月死亡率在高容量中心最低，这些中心被定义为每年植入超过50例静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)设备的中心。
病情更重的患者转诊时已使用MCS
Carnicelli向TCTMD表示，上周发表在《循环：心力衰竭》(Circulation: Heart Failure)上的这项新分析源于他们的观察：从区域医院转诊而来的患者往往比直接到他们休克中心就诊的患者更为脆弱。这些转诊患者似乎也面临更高的不良结局和设备相关不良事件风险。
他说道："可能有多种原因导致这种情况。转诊中心的MCS植入量往往低于主要中心。显然，与医学中的所有事物一样，不良事件的风险与你植入的设备数量直接相关。促使我们进行这项研究的主要是质量改进问题：我们能否准确识别这些患者面临更高风险的不良事件，以便我们能够在MUSC医疗网络中开展质量改进计划，因为转诊中心的MCS使用量将继续增加？"
分析共纳入398名心源性休克患者，这些患者均接受了临时MCS治疗——包括主动脉内球囊泵(IABP)或Impella CP/5.5（强生医疗科技/Abiomed公司产品）。其中，307名患者在休克中心植入MCS，91名患者在转诊前于区域医院植入设备。
与在中心医院植入设备的患者相比，转诊患者更可能患有缺血性心肌病，而较少有心力衰竭、心房颤动和慢性肾病病史。与在专业中心植入设备的患者相比，在转诊医院植入MCS的患者心源性休克更为严重（80% vs 46%为SCAI SHOCK D/E期；P < 0.001），更可能发生心脏骤停（31% vs 10%；P < 0.001），且乳酸水平更高。
总体而言，任何设备相关不良事件的发生率为40%，最常见的事件是出血（16%）和菌血症（11%）。在区域中心首先接受治疗的患者中，64%发生了至少一种设备相关不良事件，而休克中心植入MCS的患者中这一比例为33%（P < 0.001）。区域医院植入患者的出血风险显著更高（29% vs 12%；P < 0.001）和血管损伤风险（22% vs 5%；P < 0.01）。使用Impella时，他们也比休克中心治疗的患者有更高的溶血发生率（30% vs 18%；P = 0.042）。最初在转诊医院接受治疗的患者菌血症发生率在数值上更高。
设备相关不良事件发生率为每患者周0.33例，在区域转诊医院植入MCS时，这一发生率在数值上高于休克中心（0.65 vs 0.24例/周）。
未经调整的院内死亡率和不良结局（心脏移植、持久LVAD植入或出院前死亡）风险在转诊医院接受MCS治疗的患者中显著更高，但在调整休克严重程度和MCS植入前心脏骤停因素后，植入地点与这些结局的关系在统计学上不再显著。
Carnicelli表示："当我们观察临床结局时，疾病严重程度和心源性休克严重程度似乎是导致结局差异的主要驱动因素。"
更多设备，更多风险
Carnicelli指出，在外部医院植入支持设备的患者在住院期间使用了更多的临时MCS设备（平均1.6 vs 1.3；P < 0.001），但两组的设备使用中位天数相似，均为8天。
他表示："当患者在其他中心植入设备时，他们往往植入的是股动脉球囊泵等设备，这些设备可能无法提供某些患者所需的足够支持能力。他们最终不得不在中心医院升级到更高容量的机械支持设备，而取出一个设备再植入另一个设备可能会带来更高的不良事件风险。"
对Thiele而言，为避免患者在转诊点植入MCS的情况，应尽早进行转诊，"不要等到太晚，以至于无法用血管加压药或正性肌力药物稳定病情的时候。"他补充说，来自德国的数据显示，通过院内死亡率评估的心源性休克（无论是否使用MCS）的总体治疗效果在经验丰富的中心最佳。
Carnicelli表示，目前他们还没有确定治疗这些高风险患者的最佳方法。他们的希望是，通过识别问题并定义风险，休克医学界能够制定缓解策略，以降低转诊前植入设备相关的风险。
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