1. 脑出血的紧急管理
推荐意见
- 这些建议为自发性脑出血（ICH）的管理提供指导，不涉及缺血性梗死的出血转化。
- 这些建议可能不适用于继发性病因的ICH。
- 一旦通过脑成像确诊ICH，应参考这些建议。
- 在确诊ICH之前，对于所有疑似卒中患者，在院前管理及到达医院后，应遵循《加拿大卒中最佳实践急性卒中管理模块》（2018年，第2、3、4节）中定义的初步评估和影像学指南。
1.0 脑出血的紧急管理
1.0 脑出血应被视为医疗急症。当怀疑（或确诊）脑出血时，应由具有急性卒中管理专长的医师[证据等级C]紧急评估患者[证据等级B]。
注： 对于在社区或乡村医院就诊的患者，远程卒中模式可促进快速获取卒中专家咨询，并就转运至更高级别护理做出决策。
1.1 脑出血的初步临床评估
i. 应根据神经系统检查结果进行严重程度评分，作为初步评估的一部分[证据等级B]。对于清醒或嗜睡患者，首选美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；对于迟钝、半昏迷或完全昏迷患者，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）[证据等级C]。
注： GCS已被证明是ICH后预后的强预测因子。
a. GCS下降和/或等于或小于8的患者应迅速评估是否需要气管插管以支持气道[证据等级B]。
b. 意识水平降低、瞳孔改变和/或其他脑疝体征的患者应采取临时措施处理推测的颅内压（ICP）升高，如暂时性过度通气和高渗疗法（例如甘露醇或3%盐水）[证据等级C]。
ii. 疑似ICH患者在稳定后应立即进行计算机断层扫描（CT）以确认诊断、出血部位和范围[证据等级A]。参考《加拿大卒中最佳实践急性卒中管理模块》以获取有关初始脑成像的更多信息。
iii. 对于确诊急性ICH的患者，建议对大多数患者进行颅内血管成像，以排除潜在病变，如动脉瘤、动静脉畸形或脑静脉窦血栓[证据等级B]。
a. 增加血管造影阳性率的因素包括：年龄<50岁、女性、脑叶或幕下ICH位置、伴有脑室内出血、缺乏脑小血管疾病的神经影像学标志物和/或无高血压或凝血障碍[证据等级B]。
b. 当高度怀疑存在潜在血管病变时，血管成像应与脑成像同时进行[证据等级C]。
iv. 急性ICH患者的评估应包括用药史询问[证据等级C]、抗血栓治疗史、血小板计数、部分凝血活酶时间（PTT）和国际标准化比值（INR）测量[证据等级A]。
v. 应评估患者是否存在颅内压升高的临床体征，如瞳孔反应和意识水平[证据等级B]。
vi. 应根据患者稳定情况，在基线时进行GCS评分和神经生命体征评估，并在最初24小时内至少每小时重复一次[证据等级C]。
vii. 如果现场没有急性卒中管理专长的医师，应制定规程，通过虚拟远程卒中技术[证据等级B]联系合适的专家，以加快患者评估和关于转运至更高级别护理的决策[证据等级C]。
第1.1节的临床考虑
i. 在筛查潜在血管异常时，CT血管造影的分辨率优于MR血管造影。
ii. 颅内压升高的临床体征包括：意识水平降低、瞳孔散大无反应、新发第六颅神经麻痹或其他假性定位性神经体征、头痛加剧和/或恶心/呕吐，以及血压升高伴心率减慢和呼吸不规则/减少（库欣反射）。
iii. 需要更高监测频率（如最初24小时每小时神经生命体征）的潜在不稳定患者包括：大血肿体积（>30 cc）ICH、GCS下降或低于12、神经系统残疾恶化、幕下位置、伴有脑室内出血或脑积水、顽固性高血压和/或ICH扩展的神经影像学标志物（见第1.5节）。
iv. 氨甲环酸的使用已在一项大型3期试验（TICH-2）中被证明是安全的，但对90天功能状态的主要结局无影响。事后预先指定的亚组分析显示，基线收缩压低于170 mmHg的患者功能状态更好。然而，这一事后发现尚待证实。总体而言，氨甲环酸在自发性ICH中的临床作用仍不明确，且没有证据支持其在抗凝相关ICH中的应用。
1.2 血压管理
i. 患者到达急诊科时应立即评估血压，之后每15分钟评估一次，直至达到期望血压目标并在最初24小时内维持[证据等级C]。
ii. 将收缩压降至<140 mmHg的目标不会恶化神经系统结局（相对于180 mmHg的目标）[证据等级A]；然而，临床获益尚未确定[证据等级A]。
iii. 后续血压监测应根据个体患者的生命体征和颅内压稳定性进行调整[证据等级C]。
iv. 缺乏强有力的证据指导初始降压药物的选择。
第1.2节的临床考虑
i. 对于ICH后最初24-48小时，将收缩压阈值设定为低于140-160 mmHg的个体目标可能是合理的。
a. 支持在此范围内采用较低目标（即<140 mmHg）的因素可能包括：症状出现后6小时内就诊；就诊时收缩压不超过220 mmHg；抗凝治疗；存在扩展的神经影像学标志物（见第1.5节）和/或肾功能正常。
ii. 可考虑使用肠外拉贝洛尔、肼屈嗪、尼卡地平和/或依那普利（口服或静脉注射）进行急性降压。
1.3 抗凝管理
i. 出现抗凝相关ICH的患者应立即停用抗凝药，并考虑立即逆转，无论抗凝的潜在指征如何[证据等级B]。
ii. 在初步检查之后，应根据所使用的特定抗血栓药物进行进一步管理[证据等级C]。
iii. 华法林应立即使用凝血酶原复合物（PCC）逆转，剂量根据当地方案，并联合静脉注射维生素K 10 mg[证据等级B]。
iv. 对于服用直接口服抗凝药（DOAC）的患者，关于抗凝活性的信息主要来自确定最后一次服药时间、肌酐清除率以及（如可获取）抗Xa因子水平[证据等级C]。
注： 不应因等待实验室结果而延迟逆转，而应基于临床病史进行逆转。
v. 因子Xa抑制剂（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）应立即停用，并给予PCC，剂量为50单位/公斤，最大剂量3000单位[证据等级C]。
注： 目前在加拿大尚无靶向抗Xa因子逆转药物。
vi. 达比加群应立即停用并使用伊达鲁单抗逆转；患者应接受总剂量5克，分两次静脉推注，每次2.5克，两次给药间隔不超过15分钟[证据等级B]。
注： 应连续给药。不需要在两次给药之间设置时间间隔。
a. 如果伊达鲁单抗不可用，建议使用FEIBA（抗抑制剂凝血复合物；活化PCC），剂量为50单位/公斤，最大2000单位[证据等级C]；
b. 如果两种药物均不可用，可考虑使用四因子PCC，剂量为50单位/公斤，最大剂量3000单位[证据等级C]。
vii. 如果患者在ICH发生前12小时内接受过治疗性低分子肝素（LMWH），可考虑给予鱼精蛋白[证据等级C]。
viii. 如果患者在ICH发生时正在接受静脉肝素输注，应立即停用输注，并考虑给予鱼精蛋白[证据等级C]。
ix. 抗血小板药物（如乙酰水杨酸（ASA）、氯吡格雷、双嘧达莫/ASA、替格瑞洛）应立即停用[证据等级C]。
x. 不推荐输注血小板（除非存在显著血小板减少症），且可能有害[证据等级B]。
第1.3节的临床考虑
i. 稀释凝血酶时间可作为服用达比加群患者抗凝程度的替代测量指标；但我们建议不要为了获取这些结果而延迟逆转。
ii. Andexanet alfa在加拿大尚未上市，但在一项非随机单臂临床试验中已显示可逆转因子Xa抑制剂的抗凝效果，上市后可考虑使用。
1.4 神经外科会诊
i. 对于可手术或引起梗阻性脑积水的大量ICH，可考虑将神经外科会诊作为挽救生命的干预措施。较小的非危及生命的ICH需要卒中单元护理，不一定需要神经外科会诊[证据等级C]。
注： 如果现场无法提供神经外科服务，应立即通过电话或远程医疗技术与最近的神经外科服务进行初步会诊。
第1.4节的临床考虑
i. 在可能的情况下，应考虑参与并加入随机试验。
1.5 神经影像学
注： 关于所有疑似急性卒中患者初次到达医院时的初始神经影像学建议，请参考《加拿大卒中最佳实践急性卒中管理模块》第3节和本模块第1.1节（ii – iii），以及《妊娠期急性卒中管理》模块。
1.5.1 推荐用于确认ICH诊断的额外紧急神经影像学
i. 如果在初始急性卒中方案中未进行CTA，应考虑对大多数ICH患者进行无创血管成像（CTA或钆增强MRA）颅内循环检查，如果进行，应迅速完成，以识别潜在的血管病变或点征/造影剂外渗[证据等级B]。
a. 如怀疑脑静脉窦血栓，可进行CT静脉成像以评估[证据等级B]。
第1.5.1节的临床考虑
i. 血肿体积（cc）可使用公式ABC/2快速估算，其中A为轴向层面上的最大血肿直径（cm），B为垂直于A的最大直径，C为含有血肿的CT层面数乘以层面厚度（cm）（例如5 mm层面厚度=0.5）。
ii. 当患者出现临床恶化或意识水平下降时，应立即进行紧急重复CT。即使在无临床恶化的情况下，也可考虑在24小时重复CT，以记录血肿扩大（约30%的急性ICH发生）并识别占位效应程度、新发脑室内出血或脑积水的演变。
iii. 预测血肿扩大及后续不良结局的基线临床和影像学因素包括：从症状出现到基线成像的时间短（即6小时）、血肿体积较大和抗血栓治疗。其他预测血肿扩大的影像学标志物包括：非增强CT上的血肿密度不均匀或血肿内低密度区域、血肿形状不规则和卫星血肿等，以及CTA上的血肿内造影剂外渗（点征）。然而，这些标志物尚未被证明可用于临床干预。
iv. 早期明显的水肿与推测的ICH时间不成比例，可能提示潜在的出血性梗死、出血性肿瘤或脑静脉窦血栓。CT上主要硬脑膜静脉窦或引流ICH区域的皮质静脉内高密度提示脑静脉窦血栓。
1.5.2 推荐用于病因学检查的额外神经影像学
i. 应考虑进行MRI以评估潜在的占位性病变、缺血性梗死的出血转化以及海绵状血管畸形[证据等级B]。
a. MRI还能提供微血管病变的信息，以支持自发性ICH的诊断，该ICH源于慢性高血压和/或脑淀粉样血管病引起的潜在脑小血管疾病[证据等级B]。
b. 初始MRI的最佳时机不确定[证据等级C]。
ii. 可考虑进行MRI联合MR静脉成像及GRE/SWI以排除脑静脉血栓[证据等级B]。
iii. 在特定病例中，如果尽管CTA和MRI正常，但仍高度怀疑潜在血管异常，或非侵入性检查提示存在潜在病变，则应考虑数字减影血管造影（DSA）[证据等级B]。
a. 在存在以下临床和影像学预测因素时，血管造影的阳性率更高：年轻（<50岁）、女性、脑叶/浅表或幕下ICH位置、伴有脑室内出血或蛛网膜下腔出血、无既往高血压或凝血障碍病史、沿ICH边缘有增大的血管或钙化，以及无脑小血管疾病的神经影像学标志物[证据等级B]。
iv. 如果仍高度怀疑存在导致初始ICH的潜在病变，可在血肿吸收后（通常ICH后3个月）进行延迟重复成像（MRI和DSA），以检测最初可能未被发现的潜在病变，如肿瘤、海绵状血管畸形或最初被血肿压迫或遮蔽的小血管异常[证据等级B]。
第1.5节的临床考虑
i. 导致自发性ICH的最常见脑小血管疾病是高血压性动脉病和/或脑淀粉样血管病（CAA）。与这些潜在微血管病变相关的CT标志物包括：多发性慢性腔隙性梗死、脑干、深部灰质、脑室周围和皮质下白质病变。MRI上可见类似表现，此外还有T2加权成像上的血管周围间隙扩大，以及血敏序列（T2*-GRE和/或SWI）上的脑微出血或皮质浅表含铁血黄素沉积。在年龄较大（≥55岁）且伴有脑叶或小脑ICH的患者中，这些病变严格分布于皮质/皮质下白质，但脑干和深部灰质未受累，则更倾向于CAA而非高血压性动脉病。
ii. 急性/亚急性MRI的广泛使用已在高达25%的自发性ICH患者中识别出远处点状DWI高信号病变。这些病变的潜在病因目前正在研究中，但似乎与潜在微血管病变的程度密切相关。然而，在这些病例中仍可考虑进行栓塞病因检查，直到其临床意义得到进一步阐明。
1.6 脑出血的手术治疗
i. 对于意识水平降低且因脑室内出血或占位效应导致脑积水的患者，应考虑行脑室外引流（EVD）[证据等级B]。
ii. 如果症状稳定且无脑疝体征，不推荐手术清除血肿[证据等级B]。
a. 一般不建议使用脑室内溶栓治疗伴有或不伴相关ICH的自发性脑室内出血[证据等级B]。治疗可能降低死亡风险，但不会增加无严重残疾的生存机会[证据等级B]。
iii. 对于手术可及的幕上出血且出现脑疝临床体征（如意识水平下降、瞳孔改变）的患者，可考虑急性手术干预[证据等级C]，尤其是在以下亚组中：
a. 年轻患者（【全文结束】
等等，之前的输出并未结束，继续补全。以下为第 1.6 节及后续内容的完整翻译：
iii. 对于手术可及的幕上出血且出现脑疝临床体征（如意识水平下降、瞳孔改变）的患者，可考虑急性手术干预[证据等级C]，尤其是在以下亚组中：
a. 年轻患者（<65岁）
b. 浅表ICH位置（距皮质表面≤1 cm）
c. 伴有血管性或肿瘤性病变
iv. 对于小脑出血患者，可考虑神经外科会诊，特别是在出现意识水平改变、新发脑干症状或血肿直径≥3 cm时[证据等级C]。
a. 在伴有脑积水的情况下，EVD置入应与血肿清除同时进行[证据等级C]。
v. 微创血肿清除的临床获益尚未明确。
a. 基于当前证据[证据等级B]，不推荐常规使用立体定向溶栓及引流（即MISTIE技术，使用tPA）。
第1.6节的临床考虑
i. 对于出现明显脑积水但意识水平正常的患者，应密切监测，并在意识水平下降的最早征象出现时考虑EVD。
ii. 脑室内溶栓治疗伴有或不伴相关ICH的自发性脑室内出血，可能降低死亡风险，但似乎会增加伴严重残疾的生存几率。
iii. 基于一项随机对照试验（MISTIE III）的结果，立体定向溶栓似乎是安全的，且与单纯内科治疗相比能降低死亡率，但未能改善功能结局。成功将血肿体积降至<15 mL可能与功能结局改善相关。
iv. 内镜下清除深部及浅表ICH也可降低血肿体积。小型随机及非随机研究提示其有益。其对功能结局的影响目前正在更大的随机临床试验中进行评估。
v. 不使用溶栓药物的内镜下清除术正在持续研究中。不建议在临床试验框架之外常规使用。
vi. 应在术中确认抗凝逆转情况。
vii. 术前应放置气压加压装置，并在术后持续使用，直至可启动药物性深静脉血栓预防。
框一：脑出血的症状
临床评估无法可靠地区分脑出血与缺血性卒中；需要进行脑成像。ICH更常见的症状可能包括：
- 意识水平改变（约50%患者出现）
- 恶心和呕吐（约40-50%）
- 突发的剧烈头痛（约40%）
- 癫痫发作（约6-7%）
- 面部、手臂或腿部突发无力或瘫痪，或麻木，尤其是一侧身体
- 突发视力改变
- 失去平衡或协调能力
- 理解、说话（言语含糊、混乱）、阅读或写作困难
临床表现
- ICH的典型表现为局灶性神经功能缺损的突然发作，并在数分钟至数小时内进展，伴有头痛、恶心、呕吐、意识下降和血压升高。
- 患者可能在睡醒时出现症状。神经功能缺损与实质出血的部位相关。
- 因此，共济失调是小脑出血的首发缺损，而无力可能是基底节出血的首发症状。
- 预计50%的ICH患者会出现神经功能缺损的早期进展和意识水平下降。
框二：改良波士顿标准（Linn 2010）
[此处为文献引用，已按您的要求删除显示，仅保留文字说明]
J. Linn, MD, A. Halpin, MD, P. Demaerel, PhD, J. Ruhland, A.D. Giese, PhD, M. Dichgans, PhD, M.A. van Buchem, PhD, H. Bruckmann, PhD, and S.M. Greenberg, PhD. Prevalence of superficial siderosis in patients with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2010 Apr 27; 74(17): 1346–1350.
理由
在西方人群中，ICH的发病率约为20/100,000，年累积复发风险为1%至7%。疑似ICH的患者就诊时通常伴有显著的生理异常和合并症，这使管理变得复杂。高血压或凝血功能障碍等医疗状况可能影响治疗决策。需要进行高效、重点突出的评估以了解每位患者的需求。由卒中专家团队快速识别、诊断和处理对于降低死亡率、预防并发症和促进最佳恢复至关重要。特别是神经外科护理，仅在有限的较大社区医院和三级中心提供，而城市中心以外的ICH患者在接受紧急评估和干预方面会遇到更长的延误。
系统影响
- 建立多学科路径以评估ICH患者紧急处理决策的风险-获益。
- 达成协议，确保最初在没有神经血管成像能力的乡村医院管理的患者能够及时接受成像。
- 对急救医疗服务、急诊科和医院工作人员进行有关ICH患者特征和处理紧迫性的教育。
- 应考虑北部、农村、偏远及原住民居民，以确保他们能够立即获得适当的诊断和治疗而不被延误。
- 制定方案和常规医嘱以指导初始血液检查及其他临床检查。
- 制定地方方案（尤其是在农村和偏远地区），以便快速联系具有诊断影像解读经验的临床医生，包括通过远程医疗技术。
- 各省和地区应确保拥有卒中专长的医生和其他医疗专业人员的可用性，包括通过招聘和保留策略来提高所有加拿大人获得急性卒中服务的可能性。
绩效衡量
系统层面
- 在初级或综合卒中中心治疗的ICH患者比例。
- 绕过较小卒中医院直接转运至综合卒中中心的ICH患者比例。
- 通过救护车到达的ICH患者比例。
临床指标
- 在医院到达后25分钟和一小时内接受CT或MRI检查的脑出血患者比例。
- 需要手术干预的脑出血患者比例。
- 在脑出血手术期间出现术中并发症和死亡的患者比例。
- 脑出血患者住院期间、30天及一年的风险调整死亡率。
以患者为中心的结局
- 出院时使用标准化功能结局工具测量的功能能力分布。
- 出院时通过验证工具测量的ICH后自我报告的生活质量。
- ICH患者在医院死亡后，家属和照护者对姑息治疗体验的评分。
测量备注
i. 死亡率应根据年龄、性别、卒中严重程度和合并症进行风险调整。
ii. 时间间隔测量应从已知的症状发作时间或急诊科分诊时间开始。
实施资源及知识转化工具
医疗保健提供者信息
[已按您的要求删除URL，保留文字]
- CoHESIVE
- Stroke Engine
- CSBPR 虚拟医疗工具包
- 美国胸科医师学会 (ACCP) 抗凝指南
- 加拿大高血压治疗指南
- 加拿大卒中最佳实践急性卒中管理表2B：急性卒中和短暂性脑缺血发作推荐实验室检查
- 加拿大卒中最佳实践急性卒中管理附录三：急性卒中严重程度筛查与评估工具
针对卒中患者、其家人及照护者的信息
[已按您的要求删除URL，保留文字]
- 卒中体征
- 卒中信息
- Stroke Engine
- 卒中后检查清单
- 您的卒中之旅：卒中患者指南
- 年轻成人卒中：患者和家庭资源
- 抗血小板药物
证据总结
初步评估
疑似脑出血（ICH）患者应立即进行非增强CT或MRI以明确诊断。两种成像方式均能准确检测急性颅内出血。由于15%-25%的非创伤性ICH由潜在的血管大病因引起，应进一步使用CT血管造影（CTA）、MR血管造影或数字减影血管造影（DSA）进行检查，以发现可能的动静脉畸形、动脉瘤或脑静脉窦血栓。在DIAGRAM研究中，Van Ash等人评估了在非增强CT后急性期进行CTA的诊断阳性率和准确性，以及在CTA结果阴性时加做MRI/MRA和DSA的累积效果。在298名患者队列中，使用所有诊断程序的最佳可用证据作为参考标准，在69名（23%）患者中确定了潜在的血管病因。CTA的诊断阳性率为17%，加做MRI/MRA后为18%，再加做DSA后为23%。CTA的阳性预测值为72%。加做MRI/MRA后，PPV增加至77%；加做DSA后上升至100%。所有成像技术均未能识别出单一的海绵状血管瘤。其他研究报告的CTA与DSA相比在识别血管病变方面的准确性更高。在另一篇DIAGRAM出版物中，年轻、ICH位于脑叶或后颅窝、缺乏脑小血管疾病的神经影像学标志物以及CTA结果阳性或不明确，是在1年随访内最终发现ICH具有血管大病因的独立预测因素。Josephson等人检查了CTA和MRA与动脉内数字减影血管造影（IADSA）相比，在检测颅内血管畸形方面的诊断准确性。八项研究比较了CTA与IADSA，三项研究比较了MRA与IADSA。两种策略的敏感性和特异性均很高。Wong等人报告，在109名患者的前瞻性样本中，CTA的敏感性、特异性和准确性分别为100%、98.6%和99.1%，而Delgado Almandoz等人报告的敏感性为96.1%，特异性为98.5%。
血压管理
尽管发生自发性ICH患者的最佳血压目标尚不清楚，但收缩压高于180 mmHg被认为会增加再出血和血肿扩大的风险。虽然这一发现表明积极降压的措施可能有益，但几项大型对照试验的结果尚无定论。Qureshi等人在ATACH-2试验中报告，与标准治疗相比，强化血压管理（收缩压目标110-139 mmHg）并未降低90天死亡或残疾风险，或24小时内血肿扩大风险，但该试验的亚组分析提示深部颅内出血患者可能受益于强化治疗。在此亚组内，强化组血肿扩大的风险显著降低。治疗方法的效果受深部ICH位置的影响（交互作用p=0.02），基底节出血患者受益于强化降压，而丘脑出血患者则未受益。在INTERACT-2试验中，强化治疗组的收缩压目标也为<140 mmHg。90天时，强化组52.0%的患者出现不良结局（mRS评分3-5），标准治疗组为55.6%。两组在90天死亡率方面无显著差异。然而，强化组患者的mRS评分分布存在显著改善，偏向于残疾程度更低。相比之下，INTERACT 1研究的数据显示，早期强化降压减少了血肿增长。EnRICH试验的最新证据表明，超急性和急性期的血压变异性在结局中可能发挥更重要的作用，高变异性与较差结局相关。
止血治疗
尽管目前不推荐用于自发性ICH，但另一种可能有助于优化止血和最小化血肿扩展的潜在治疗方法是重组活化因子VII。在最近一项包括69名点征阳性的原发自发性急性ICH患者的试验中，随机接受rFVIIa或安慰剂的患者，两组在从基线到24小时的中位实质ICH体积变化或总出血体积变化方面均无显著差异。FAST II和FAST III试验的结果提示，使用rFVIIa治疗可能有助于减缓治疗后24小时ICH体积的增加；然而，两项试验在功能结局方面结果不一致。FAST III试验未报告90天死亡或严重残疾的患者比例存在显著差异，而FAST II报告了积极治疗组的比例较低。近期一项Cochrane综述的作者表示，他们无法就凝血因子在ICH治疗中的益处得出明确结论，但注意到正在进行针对亚组的研究。其他止血疗法正在研究中。抗纤溶药物氨甲环酸在重大创伤中的益处增加了其在自发性ICH中潜在益处的关注。在TICH-2试验中，使用氨甲环酸被证明是安全的，似乎能减少血肿扩张并降低早期死亡风险，但最终并未改善症状发作8小时内治疗的自发性ICH患者在90天时的功能结局。
抗凝管理
对于在ICH发生前使用华法林治疗的患者，INCH试验的结果表明，使用凝血酶原复合物（PCC）治疗优于静脉注射新鲜冰冻血浆（FFP）。该试验因安全问题提前终止，因为PCC组在治疗后3小时内实现抗凝逆转的患者明显更多。当治疗服用非维生素K口服抗凝药的患者时，还有其他选择。使用伊达鲁单抗已被证明可有效逆转因直接口服抗凝药达比加群治疗而需要手术或其他侵入性操作患者的抗凝作用。ANNEXA-4试验纳入了在服用Xa因子抑制剂期间发生急性大出血的患者。在352名入组患者中，64%的主要出血部位是颅内。在使用Andexanet alfa治疗后，服用阿哌沙班或利伐沙班的患者中位抗Xa因子活性降低了92%，而所有可评估的患者中，82%在输注后12小时内达到了优秀或良好的止血效果。正在进行的ANNEXA-I试验正在评估在Xa因子抑制剂相关ICH中，随机分配至Andexanet alfa与标准治疗（包括PCC）的临床疗效。
手术管理
手术干预清除幕上ICH的作用仍不确定。虽然这些手术可以止血、防止再出血并通过消除占位效应来预防继发性脑损伤，但试验结果令人失望。在脑出血外科试验（STICH）中，1033名在72小时内发生自发性ICH的CT证据患者被随机分配接受早期（24小时内）血肿清除手术或初期保守治疗。结果组间有利结局的患者百分比无差异。有人推测，无效结果可能部分归因于纳入了预后较差的脑室出血患者以及干预的时间较晚。因此，在脑叶脑出血外科试验（STICH II）中，601名患有影响脑叶区域、距皮质1厘米以内且无脑室扩展的自发性浅表ICH患者被随机分配到早期开颅手术（12小时内）血肿清除或保守治疗，这是被认为最有可能受益的患者亚组。虽然组间在6个月时获得良好结局或死亡的患者比例无差异，但预后较差的患者更有可能获得良好结局。相比之下，预后良好的患者从早期手术中获益的可能性并不更大。一项纳入8项随机对照试验结果的患者层面荟萃分析表明，在50-69岁的患者、事件发生后8小时内