阿尔茨海默病是当今时代最大的临床和公共卫生挑战之一，患者群体不断扩大、经济负担日益加重，而新型治疗方案正在重塑医疗格局。在《美国管理医疗杂志》最近的一次同行交流中，专家组成员讨论了高级执业医师如何通过早期检测、个性化治疗以及对患者和照护者的全面支持，推动阿尔茨海默病管理的变革。他们强调了APP在多学科协作、运营效率和公平获取医疗方面的领导作用日益增强。本次会议由Optum Health转化研究执行主任Ken Cohen, MD, FACP主持。
阿尔茨海默病的负担与高级执业医师的作用
阿尔茨海默病是最常见的神经退行性疾病，占全球痴呆病例的60%至80%。1,2 预计全球痴呆患者人数将从2019年的5700万上升到2050年的1.52亿。3 这一增长与老年人口增加有关，需要医疗提供者进行密切监测。4 2018年与痴呆相关的全球成本为8180亿美元，预计到2030年将增至2万亿美元，其中最大成本与疾病严重阶段相关。4
AD的特征是认知和功能衰退，最明显的是进行性的短期和长期记忆丧失。1 AD病理学的标志是淀粉样β蛋白的细胞外沉积和过度磷酸化tau蛋白形成的神经元内神经原纤维缠结。最初，Aβ沉积无症状，但随着时间的推移，皮质积累导致炎症、tau病变和神经退行性变。1 因此，针对Aβ的新型AD治疗预计在疾病早期开始治疗时预防退行性变的效果最佳。1
AD的症状严重影响日常生活，损害独立性，并给照护者带来沉重负担。1 AD的日益流行和需求增加了对专业服务和多学科护理协调的需求。2 包括初级保健医生、APP、老年病专家、神经科医生、放射科医生、精神科医生、心理学家、治疗师、社会工作者以及社区工作者在内的广泛利益相关者网络必须协作，以应对AD管理的挑战。2
为了缓解专科诊所和初级保健提供者的压力，APP（包括医师助理和执业护士）在AD患者的护理中扮演着越来越重要的角色。2 尽管近年来APP的绝对数量有所增加，但APP在护理老年人方面的专业化程度有限。2 2018年，只有0.8%的PA获得了老年护理认证，其中46%在长期护理机构或疗养院工作。5 在2022年美国获得许可的超过38.5万名NP中，0.8%拥有老年学认证，5.3%拥有老年学急性护理认证，8.8%拥有老年学初级护理认证。6 成功取决于这些参与者之间的沟通，确保及时诊断、持续随访，以及治疗目标和患者教育的一致。
利益相关者见解
密苏里州圣路易斯华盛顿大学医学院的神经科医生Barbara Joy Snider, MD, PhD讨论了AD负担的增加及其对医疗服务的意义。“我们看到AD患者的人数随着婴儿潮一代的增长而增加。随着我们获得新疗法……我们需要看更多的患者，因为我们必须在疾病轻微时接诊。还有今天的经济影响，特别是AD治疗的费用，以及对人们的护理……这是一个我们需要认真对待的疾病，我们需要找到治疗方法，否则我们的医疗体系在不久的将来会陷入非常糟糕的境地。”
科罗拉多州奥罗拉市科罗拉多大学安舒茨医学校区神经病学系和药物结局研究中心的教授Kavita Nair, PhD, FAAN表示，参与阿尔茨海默病护理的关键利益相关者已经发生了变化。“以前主要是患者与其神经科或老年科医生之间的决策。但在提供抗淀粉样蛋白治疗时，涉及整个护理连续体和一个全新的利益相关者群体……当患者出现在急诊室时，神经重症监护/神经科医生和护理提供者需要适当了解不要给这些有不同并发症风险的患者使用什么。药房也是一个非常关键的提供者，以确保协议顺利进行，包括输注方面。”她说，由于需要早期诊断和治疗，初级保健正成为一个越来越重要的合作伙伴。“利益相关者的连续体正在扩大，这创造了机遇，但也给医疗系统和社区环境带来了复杂性。”
她说，决定是否开始抗淀粉样蛋白治疗需要多次就诊，包括回顾诊断标准和检测。“APP……处于关键且极佳的位置，可以作为这些对话的促进者，解释风险-获益概况，并参与分诊中心……对于可能正在考虑或符合抗淀粉样蛋白治疗条件的患者来说，他们发挥着关键作用。”
科罗拉多州丹佛市科罗拉多神经病学诊所的医师助理Jordan Mast, MMS, PA-C同意神经科APP的参与。“我们被要求评估这些患者是否存在认知障碍，他们主要来看我们，我们非常非常习惯于进行这种对话。”
Mast强调了教育的重要性。“我一直积极参与AAPA（美国医师助理学会）小组，在神经病学方面教育我的同事……我认为在我们的执照考试中，大约5%或6%是神经病学专业的，因此刚从学校毕业的新提供者对神经病学的经验和理解非常有限……教育越多，我们定期接诊这些患者的舒适度就越高。”
科罗拉多神经病学诊所的执业护士Stefanie Eymar, MSN, FNP补充说，患者是由医生还是APP首诊取决于经验水平。经验丰富的APP“完成初步咨询，我们还执行和安排初步检测，以及为家庭提供咨询……我们从一开始就参与患者的护理，直到治疗结束或开始。”
Mast表示同意。“我们已经执业超过10年……我觉得我们有非常好的床边态度，患者真的很喜欢这种关系。”
Snider分享了她在大型学术医疗中心的经验。“我们不让APP看新患者，除了极少数例外，这是一个问题。我认为朝着这个方向迈进很重要。但学术界对此不太适应。”她认为APP通常比我们的临床医生更有经验，“因为我们的临床医生是学者，我们只在诊所做兼职。因此，特别是对于这些新药……我们希望人们在疾病非常轻微的时候就能就诊，不想让他们花6到9个月等待我的预约。”
Nair同意学术界需要加快步伐。“在科罗拉多大学……我们的行为小组刚刚雇用了他们的第一位APP。”她强调了接受检查人数的未满足需求。“我们行为诊所的等待时间长达8个月。我们不接诊自我转诊，也不接诊担忧的健康者。这是一种不能等待的疾病……这方面一直存在着不愿投入资源的问题……主要的报销方是Medicare，与其他神经科亚专科（如多发性硬化症）或一些较新的神经肌肉领域相比，它不被认为是一个能赚钱的领域。”
Mast提到了对无症状AD的研究。“如果我们有数据表明我们可以在患者出现症状之前治疗AD，那么我们将被自我转诊或有AD家族史且对此感到恐惧的患者淹没到什么程度？……与新的PA学生谈论神经病学的激动人心之处，试图吸引他们加入，因为显然培养MD和DO需要更长的时间，因此PA和执业护士可以更快地进入该领域，进行现场培训，并有助于稍微缓解这一问题。这令人兴奋，但也非常可怕。”
早期识别策略
由于疾病的进行性，及时准确地识别和诊断AD至关重要。2 患者、照护者或临床医生报告的认知、行为或功能改变应导致临床医生进行多层次评估。这包括通过以患者为中心的沟通和共同决策来确立目标和流程，现病史，结构化的多领域系统回顾，以及个体化风险因素信息。7 临床医生应进行验证过的精神状态检查，评估认知、情绪和行为，并进行以痴呆为重点的神经系统检查。7 经过验证的认知评估工具包括简易精神状态检查、蒙特利尔认知评估、Mini-Cog和全科医生认知评估等。8
体内确认AD病理对于准确诊断至关重要。传统上用于体内确认AD病理的临床生物标志物检测使用与淀粉样斑块或不可溶性tau聚集体结合的放射性示踪剂的PET，或测量Aβ42、Aβ40、总tau和磷酸化tau的脑脊液检测。9 尽管这些检测高度准确，但它们被认为具有侵入性，并且存在成本和可及性问题。9
针对AD的血液生物标志物已被开发为成本较低且侵入性较小的选择，可测量血浆p-tau和Aβ标志物，并将其与轻度认知障碍或痴呆个体的参考标准检测进行比较。9 在一项对31种血液生物标志物的系统综述中，诊断检测准确性差异很大，汇总敏感性范围为49%至91%，汇总特异性范围为62%至97%。9 该研究得出结论，检测结果应根据所使用的特定检测方法进行解释，并整合到全面的临床评估中。9
两种降低淀粉样斑块的单克隆抗体已被批准用于治疗早期AD：2023年的lecanemab和2024年的donanemab，依据是其在3期临床试验中减缓临床疾病进展的能力。7,10-12 这些疾病修正疗法的可用性增加了在协作医疗系统中对早期AD进行及时检测、准确诊断和适当治疗的需求。7
脑部结构性MRI可在评估早期用于评估患者是否符合抗淀粉样蛋白免疫治疗的条件以及治疗期间的监测。13 抗淀粉样蛋白免疫治疗与类似脑淀粉样血管病相关炎症的影像学发现相关，称为淀粉样蛋白相关影像异常。13 在aducanumab、lecanemab和donanemab的临床试验中，约10%至30%的治疗参与者发生了ARIA。13 基因分析可提供ARIA风险信息，因为载脂蛋白E4基因型携带者状态与血管淀粉样蛋白沉积升高相关，增加了脑淀粉样血管病的风险。7,13
利益相关者见解
科罗拉多州巴塞尔特市Roaring Fork神经病学诊所的医师助理Lara Kroepsch, PA-C表示，早期检测是关键，而且更可能发生在初级保健办公室。“我认为我们需要开始做得更好的一件事是与患者交谈。我觉得患者来做年度健康检查时，认知健康往往被忽视，但它需要成为焦点，尤其是现在我们要努力发现和实现早期检测……我们应该在年度健康检查中至少每年进行一次简单的MMSE或MoCA，这是基线信息，有助于早期检测，并真正像对待其他预防性筛查工具一样对待认知筛查。”
Snider补充说：“我还会提倡更多地与了解患者的人交谈，因为有些患者早期发现症状，有些则没有，因此像AD8这样的工具以及你给照护者的其他东西对于触发早期检测非常有用。”
Mast同意需要进行认知筛查。“我总是和我的患者开玩笑说，我想，我希望，在未来，你到了45岁，就该做结肠镜检查了；然后到了55岁，就该做血液生物标志物检测了。希望阿尔茨海默病诊断的未来将是血液检测，我们离这个目标越来越近。”
“Optum Health为全国2300万患者提供护理，是美国最大的门诊医疗系统，刚刚启动了一项前瞻性筛查计划，”Cohen说。“因此，现在我们所有65岁患者在年度健康检查时都将接受MMSE或Mini-Cog……看看这项前瞻性全国筛查计划实际结果如何将会很有趣。”
由于新的疾病修正疗法，时机变得非常关键，Snider说。“我们知道这些疗法在非常轻度到轻度阶段有效……因此我们需要非常努力地尽早识别患者。”她警告说：“有时MMSE、MoCA、圣路易斯大学精神状态检查，我有一些正在接受治疗的患者，他们明显有认知障碍，但得分仍然完美。这真正取决于教育水平、成就，以及你参加这些考试的能力。需要进行某种筛查来识别家属注意到有认知障碍的人，这将非常关键。”
“当人们因认知障碍就诊时，如果程度较轻，我们就会采取观察和等待的策略，”Mast说。他补充说，人们通常会把问题归咎于正常衰老、压力、睡眠不足。“当然，这些都是重要因素，但我们越来越意识到这些认知障碍症状对他们来说可能是不典型的。”
Eymar同意患者接受可能存在困难。“当我们有这些工具来给他们做进一步评估或实际给出诊断时，会有犹豫或恐惧：‘如果我看到这些检查，如果我看到这些结果，会有什么影响？’”
Snider说，担忧在于“特别是血液生物标志物，它们很棒……但目前，我们不想测试所有人。我们不想测试那些症状前的人，因此教导我们的初级保健医生至少花30秒或2分钟采集痴呆病史将非常关键。”Cohen指出，数据显示超过三分之二的患者对阳性结果有严重焦虑。“我认为我们需要仔细思考如何将其整合到我们的治疗工作中，”他说。
Mast强调了该领域领军人物的重要性。“我认为有一件事可能非常有帮助，当我们带来新的APP时，我总是告诉他们，‘看，你可以成为某个领域的专家。你可以去参加学术会议。你可以与专家交谈。这需要时间，但如果你对AD有热情，那就（在我们的帮助下）自我培训。’”
早期识别的操作挑战
“我们实际上几乎被社区中与我们合作的初级保健医生的转诊淹没了，”Eymar说。“我们最初面临的几个操作挑战是检测的时机。我们真的必须为我们的诊所创建一个有效的算法——选择哪些生物标志物、MRI成像……确保我们能在不浪费患者大量往返时间的情况下完成所有适当的检测，因为我们有一些患者从很远的地方来……简化诊断。”
Mast补充道：“我记得当我们开始制定项目时，我们基本上开了一个所有提供者的会议，说，好的，我们在第一次访视做什么，第二次访视做什么，在这些访视中我们谈论什么？预约时间多长？……我们基本上是在边做边写脚本。”
Kroepsch讨论了农村环境的影响。“我们尽量在内部尽可能多地建立护理管理体系，因为转诊到外部机构需要大量时间，纯粹是开车和等待。我们严重依赖较新的血液生物标志物来对患者进行风险分层，如果患者看起来是合适的人选，我们经常在就诊当天就在内部完成检测。最近的PET扫描选项在3小时车程之外……而我们诊所有一个输注中心，这样我们可以把患者带来并留在这里……这需要真正精心选择哪些工具能为患者和诊所带来最大价值。”
照护者参与
“在某些情况下，PA和执业护士有更多时间可以花在患者身上，”Mast说。“我喜欢在第一次访视时就建立非常坚实的基础，花大量时间教育家属，教育照护者，解释‘痴呆’这个词的含义……与他们进行广泛交流，教育他们，建立最初的融洽关系，我认为这非常重要……我们还在开发一个项目，开始利用社会工作者定期与患者互动，因为我觉得我们小组的大多数人都已经知道，与阿尔茨海默病患者的预约中有75%到90%是社交对话。”
Snider指出了APP经常需要在非患者面对的时间加班的额外时间。“这是一个很好的观点，”Eymar说。“我有许多患者正在接受淀粉样蛋白修饰治疗。我个人想参与到每个步骤中，因为我觉得如果出现意外或出现不良效应，至少我知道他们没有错过MRI或随访预约。”她解释说，他们使用Excel电子表格并检查所有步骤。“MRI？完成了。随访预约？完成了。这是他们接受输注的地方。我们是否收到了他们的输注记录？这非常非常耗时。”
阿尔茨海默病的临床考虑和治疗选择
AD的治疗优先解决社会、躯体和行为问题，然后再针对认知症状。14 痴呆的行为和心理症状——包括激越、冷漠、攻击性、妄想、抑郁、焦虑和失眠——可以通过药物和非药物策略来缓解。14 非药物治疗包括个性化活动、愉快的锻炼以及消除触发行为的压力源。14 药物干预包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗精神病药物，尽管最佳实践指南鼓励在AD中限制并谨慎使用抗精神病药物。14
在抗Aβ单克隆抗体开发之前，AD认知障碍的症状治疗包括乙酰胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、加兰他敏和卡巴拉汀。14 这些药物已获FDA批准用于轻度至重度AD，但通过整体认知测试（如MMSE）测量的认知和功能益处有限。14
抗Aβ单克隆抗体在减缓认知衰退方面的有效性支持了淀粉样蛋白级联反应作为AD认知障碍通路的有效性。14 使用这些抗体治疗的关键考虑因素包括确认早期AD相关的认知障碍，并评估影响治疗风险-获益平衡的禁忌症或情况，同时需要定期输注、MRI监测以及不良反应风险。14 目前抗淀粉样蛋白抗体的初始给药方案是每2至4周静脉输注一次，需要医生访视。12,14 最近已获批用于每周一次维持剂量的lecanemab皮下注射制剂。15
利益相关者见解
Snider讨论了治疗决策。“这很难。我们有一种抗精神病药物被批准用于阿尔茨海默病患者……我们基本上将抗精神病药物作为最后的手段。我们确实有社会工作者与我们合作……让家属接受教育，知道如何修改行为，如何适应行为……我们的一线药物是SSRI，但这些药物需要很长时间才能起效……在老年医学中，我们开始剂量低，增加缓慢，但我们有家属。他们需要照顾患者……我们首先处理行为问题，然后使用SSRI，最后使用抗精神病药物……我们必须讨论不良反应。但我们在使用什么药物上处于两难境地。”
关于较新的抗淀粉样蛋白疗法，Snider说：“15年来，我们一直有APP，很大程度上是为了继上一段内容：
关于较新的抗淀粉样蛋白疗法，Snider 说：“15年来，我们一直有APP，很大程度上是为了帮助我们随访患者……[我们的APP]现在已经为我们400多名接受这些疗法的患者启动了所有治疗……他们是这个国家治疗这些药物最有经验的人。他们得到我们医师提供者的支持。我们所有人都有经验……但APP确实是第一线。”
“这是一项耗时的工作，”Nair补充道。“一切都归结为临床病史、来自家属和患者的病史……我们寻找那些随时间推移出现非常轻微变化、与AD一致的人。我们当然会关注睡眠、抑郁、其他痴呆原因，但如果某人看起来有不寻常的情况，我们会进行脑部MRI……然后我们将他们转诊到我们的淀粉样蛋白治疗诊所和我们的APP那里，确保他们已经完成了淀粉样蛋白检测和APOE检测。”
关于lecanemab皮下注射剂型的可用性，Eymar“不太确定我们将如何整合这一点，因为，是的，它很方便，但患者会正确使用以保持进度吗？我们会因为他们自己注射而失去随访吗？”她补充说，对于开始治疗，“我们仍然希望坚持静脉注射。最初几个月，前6个月ARIA的发生率最高……我们可以确保他们按时正确注射。一旦进入lecanemab治疗的第18个月，那么我们可以将他们转为注射维持治疗。这些患者中有许多需要社交活动。”
Kroepsch 说，在农村地区，这可能是一次昂贵的社交访视。“我们是从患者的角度考虑，但也必须意识到这一点。……在理想情况下，我们能够在农村环境中使用注射剂型来进行起始和继续治疗，这在那很困难。但即使只是能够进行每月一次的治疗，也会感觉有些解放，让患者的生活更轻松一些，”Kroepsch 补充道。
“其中很大一部分是弄清楚他们自付费用会是多少，”Snider 说。“从医疗角度来看，不做输注要便宜得多。但这对患者来说最终结果如何是一个很好的问题……Medicare B部分覆盖输注，而D部分覆盖注射剂。根据他们的计划，人们的共付额可能会高得多。”
关于做出治疗决策所需的证据，Kroepsch 说：“我认为是组合的，老实说。我们努力遵循循证实践。我们密切关注当前的科学文献、立场声明、临床试验数据，以做出明智的决定……我们能够亲自参与一些阿尔茨海默病的研究……我们也看到了药物效果，感觉这些药物获得FDA批准后我们就能立即投入应用。”
Mast 说他们已经简化了从诊断到抗淀粉样蛋白治疗启动的流程。“我认为，在我们的诊所，我们非常积极……让患者尽早开始治疗……不幸的是，我们的工作比我们的初级保健同事容易得多，因为患者被转诊给我们是因为认知障碍……他们给我们发送认知筛查工具。他们已经给患者做了MRI。在某些情况下，他们已经完成了血液生物标志物检测。有些情况下，他们已经完成了淀粉样蛋白PET扫描。”
Eymar 补充道：“我想说，最长的[从诊断到启动的时间]可能是6个月。”
Snider 说他们的APP在ARIA出现后“深度参与”治疗。“处理ARIA的第一件事是拥有优秀的神经放射科医生并进行优秀的MRI扫描。我们非常幸运地身处一家大型机构，该机构确保我们系统内的所有医院都了解他们应该进行什么扫描，了解他们必须进行血敏序列……我认为从我们的[真实世界研究]论文和我们持续的经验中得到令人安心的事情是，有症状ARIA的发生率确实与临床试验中看到的非常相似。”
关于共同决策，Eymar 说：“我认为这大概始于第一次访视，与患者及其家人一起。就是设定几方面的期望。一是这对治疗来说是多大的承诺——日程安排、时间、MRI次数——以及他们是否愿意为此投入。然后我不得不在开始时就说，真的反复强调这是一种进展。我们试图减缓进展……我们使用一个我认为非常有帮助的视觉工具。它显示了未接受治疗的患者的恶化轨迹，以及接受治疗患者的恶化轨迹，速度略有减缓。”
“诊断延迟可能是我们遇到的最大障碍，”Mast 说。“教育我们的初级保健同事，教育我们的患者……显然这是问题的最重要原因，因为‘时间就是大脑’……我们需要清除这种淀粉样蛋白，以防止脑损失或脑物质损失、对大脑的毒性……像这样的教育会议，进入初级保健办公室，举办大型项目，我们可以教育我们的初级保健同事、PA、执业护士、医生关于这些新疗法的知识。”
Kroepsch 说，由于她所在诊所独特的多山地理位置，她打了“很多电话”，并补充说“毫无疑问，一些最耗时的工作是在幕后进行的，处理健康保险、私人保险、Medicare。我们必须成为患者的倡导者。”
关于最佳实践，Eymar 说：“我认为有两大领域。一是自我教育，所以紧跟最新的治疗方案和药物。例如，成为AD的亚专科医生，对于提供这种护理的提供者来说，是一个很好的建议。其次，我认为要非常开放，保持沟通渠道畅通，这样能够就患者问题联系初级保健提供者，打电话给你的神经放射科医生讨论影像研究。”
“我认为一个一致的主题——而且在医疗系统中已经有所改善——就是摆脱认为这是一个不需要资源的领域或疾病的心态，”Nair 说。“没有APP，我们将无法解决这个问题……这是认识到这个领域正在发展，令人兴奋，我们需要在那里投入资源。它不一定是赚钱的，但这是正确的事情。”
Snider 表示同意。“我从事阿尔茨海默病研究已有30年，现在拥有疾病修正疗法真是超级令人兴奋。它们仅仅是个开始。” •
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