性别相关结果在ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的表现：来自奥地利急性PCI注册研究的数据Gender-related outcome following percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: data from the Austrian acute PCI registry | EuroIntervention

性别相关结果在ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的表现：来自奥地利急性PCI注册研究的数据

Alois Suessenbacher¹, 医学博士；Jakob Doerler¹, 医学博士；Hannes Alber¹, 医学博士；Josef Aichinger², 医学博士；Johann Altenberger³, 医学博士；Werner Benzer⁴, 医学博士；Guenter Christ⁵, 医学博士；Sebastian Globits⁶, 医学博士；Kurt Huber⁷, 医学博士；Ronald Karnik⁸, 医学博士；Georg Norman⁹, 医学博士；Peter Siostrzonek¹⁰, 医学博士；Gerald Zenker¹¹, 医学博士；Otmar Pachinger¹, 医学博士；Franz Weidinger⁸*, 医学博士

¹ 因斯布鲁克医科大学心脏病学部，奥地利因斯布鲁克；² 伊丽莎白医院心脏病学部，奥地利林茨；³ 萨尔茨堡帕拉塞尔苏斯大学医学二部，奥地利萨尔茨堡；⁴ 菲尔德基希医院；（其余作者单位略）

摘要

目的：在真实世界环境中，初级经皮冠状动脉介入治疗（P-PCI）对女性和男性的效果和安全性是否相同仍有争议。本研究旨在通过一项前瞻性国家注册研究，评估性别对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者P-PCI后住院结果的影响。

方法与结果：该注册研究纳入了19家进行PCI手术的医院的住院结果数据。在12个月内，共登记了1087名STEMI患者（平均年龄62±13岁；27%为女性）。女性患者年龄大于男性（67±13岁 vs 60±13岁；p<0.001），更常患有糖尿病（21% vs 13%；p<0.001）或心源性休克（15% vs 9%；p=0.004）。PCI手术在1004名患者（92.4%）中进行，男性较女性更常接受PCI（93.9% vs 88.3%，p=0.002），而保守治疗在女性中更为常见（9.3% vs 4.3%，p=0.002）。在主要成功率方面（TIMI 2+3血流，92.9% vs 93%；p=0.96），女性与男性无显著差异。单变量分析显示，女性住院死亡率高于男性（13.7% vs 7.2%；p=0.001）。多变量分析表明，年龄、休克、糖尿病和PCI前TIMI血流与死亡率相关。

结论：STEMI患者PCI术后女性住院死亡率较高。在多变量分析中，年龄、休克、糖尿病和TIMI血流与该国家注册研究中的死亡率相关，而性别则无相关性。年龄较大和合并症较多可能是接受P-PCI的女性患者死亡率较高的原因。

引言

过去十年中，急性冠脉综合征（ACS）后结局的性别差异日益受到关注。溶栓时代的研究表明，女性急性心肌梗死后结局较男性更差¹⁻⁴。在调整年龄和其他基线风险因素后，后续研究中死亡率差异不再显著⁵⁻¹⁰。影响溶栓治疗后女性结局的协变量包括年龄较大²,⁵,⁶,¹¹、糖尿病²,⁴,⁶,¹¹、高血压²,⁴、充血性心力衰竭²,⁴以及症状发作至治疗时间间隔较长¹²,¹³。

近年来，初级PCI已成为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首选再灌注方式。关于PCI后男女结局差异的数据存在争议，且主要来自随机试验¹⁰,¹⁴,¹⁵，而来自注册研究的数据较少。

在当前以初级PCI作为STEMI主要再灌注治疗的时代，有必要进一步了解这种治疗策略在真实世界环境中对男女患者是否具有同等的有效性和安全性。注册研究对新治疗方式的重要贡献在于纳入了未经筛选的连续患者。

奥地利急性PCI注册研究旨在获取奥地利主要PCI医院在急性冠脉综合征发生24小时内接受PCI治疗患者的手术和住院结局数据。本研究旨在通过单变量和多变量分析，评估性别对STEMI患者住院结局的影响。

方法

29家奥地利PCI医院中的19家参与了该注册研究。如果患者在疑似急性冠脉综合征（ACS）症状发作24小时内接受了急性冠状动脉造影（无论是否随后进行PCI），则将其纳入。因此，纳入的患者包括STEMI或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者。若NSTEMI患者经最大药物治疗后仍无法稳定，则将其纳入。数据通过基于网络的病例报告表（CRF）录入。研究方案符合《赫尔辛基宣言》。本分析仅纳入STEMI患者。

获取数据

使用三位数代码标识参与中心。通过输入姓名缩写、性别和年龄使患者数据匿名化。

CRF包含以下数据变量，符合最近发布的《心脏病学审计和注册数据标准》¹⁷：

1. 基线特征：包括年龄、性别和已知糖尿病。
2. 住院模式：院内、由外院救护车或直升机转院、直接由救护车或直升机转运至PCI医院、患者自行来院。
3. 时间：导管室到达日期和时间、门-球囊时间、症状发作日期和时间。
4. 预处理：记录到达心导管室前是否接受溶栓治疗、糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）或无预处理。
5. 急诊PCI指征：包括初级PCI、溶栓失败/补救性PCI、症状发作12小时后PCI、经最大药物治疗仍无法稳定的NSTEMI、支架内血栓形成和心源性休克（定义为持续性收缩压<90 mmHg，或需使用升压药或主动脉内球囊反搏支持循环）¹⁸。
6. 手术参数：靶血管、PCI器械或治疗、干预前后TIMI血流和目测%直径狭窄，以及主动脉内球囊反搏使用情况。
7. 心电图诊断（STEMI、前壁或后壁、NSTEMI、左束支传导阻滞）、心肌酶（CK、CK/MB、肌钙蛋白I或T）。
8. 住院结局：顺利出院、死亡、再梗死、其他（如转至外院）。

心肌梗死的定义

如果心电图显示两个或更多连续导联出现新的或可能新的ST段抬高（V1至V3导联至少0.2 mV，其余导联至少0.1 mV），或心电图显示新发左束支传导阻滞，则记录为STEMI。

统计分析

p值<0.05被认为具有统计学意义。使用Kolmogorov Smirnov检验评估变量的正态分布。由于分析中包含的所有连续变量均呈正态分布，因此使用Student t检验比较这些变量。分类变量之间的差异使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较（如适用）。逐步逻辑回归用于分析不同参数对死亡率的独立影响。所有分析均使用SPSS®软件进行。

结果

2003年11月至2004年10月期间，根据符合资格的心电图，共登记1,087名STEMI患者（788名男性，72.5%和299名女性，27.5%）。女性平均年龄高于男性（67±13岁 vs 60±13岁，p<0.001）。在165名已知糖尿病患者（15%）中，女性比例高于男性（21% vs 13%，p=0.001）。31名患者（2.9%）出现左束支传导阻滞。（表1）

预处理

232名患者（21.3%）在PCI前接受了溶栓治疗。女性接受溶栓治疗的比例较低（17.4% vs 22.8%，p=0.05）。166名患者（15.3%）接受了糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。PCI前使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的比例在女性和男性中相似（15.7% vs 15.1%，p=0.8）。

PCI指征

119名患者（10.9%）存在心源性休克，女性比例高于男性（15.4% vs 9.3%，p=0.004）。64.7%接受溶栓治疗的患者以补救性PCI为指征。两性间溶栓失败率相似（57.7% vs 66.7%，p=23）。男性以支架内血栓形成为PCI指征的趋势更高（4.3% vs 2.0%，p=0.07）。（表1）

时间延迟

783名患者（72%）的门-球囊时间低于两小时，128名患者（11.8%）在两至四小时之间。门-球囊时间可供分析的患者为911名（83.8%）。初级PCI的平均门-球囊时间为65±42分钟。女性与男性在门-球囊时间上无差异（61±43 vs 68±48分钟，p=0.11）。平均疼痛-导管时间355±339分钟，女性与男性无差异（336±300 vs 361±352分钟，p=0.89）。

靶血管

左前降支为靶血管的患者占48.5%，右冠状动脉37.4%，回旋支10.8%，左主干0.9%，对角支0.9%，中间支0.7%，旁路移植物0.5%。0.2%的患者无靶血管，0.1%的患者靶血管信息不可用。两性间靶血管相似。

TIMI血流

主要成功率（定义为TIMI血流2+3）为92.9%。女性与男性在PCI前后TIMI血流上无差异。具体而言，TIMI 3级血流频率（82.9% vs 85.3%，p=0.32）和TIMI 2+3级血流频率（93% vs 92.9%，p=0.96）在女性与男性间无差异（表2）。

罪犯血管的平均直径狭窄百分比在两性间术前（91.4% vs 93.7%，p=0.49）和术后（10.3% vs 10.6%，p=0.2）相似。

干预/治疗

1,004名STEMI患者（92.4%）接受了PCI。其中，67名患者（6.2%）仅行球囊血管成形术（PTCA），937名患者（86.2%）植入支架。39名患者在支架植入时进行了血栓切除术，5名患者在单独PTCA时进行了血栓切除术。60名患者（5.5%）决定采用保守治疗。男性PCI执行率高于女性（93.9% vs 88.3%，p=0.002）。支架植入率在两性间相似（86.7% vs 84.9%，p=0.46）。女性更常决定采用保守治疗（9.3% vs 4.3%，p=0.002）。23例（2.1%）患者的干预/治疗数据缺失。（表3）

结局

890名患者（81.9%）顺利出院。98名患者（9.0%）发生院内死亡。排除心源性休克患者后，死亡率为5.1%（n=49）。心源性休克患者的院内死亡率为41.2%（n=49）。排除糖尿病患者后，院内死亡率为5.3%（n=42），而糖尿病患者的死亡率为15.8%（n=26）。18名患者（1.7%）在血管成形术后决定行急诊CABG。7.9%的患者（n=86）结局未明确指定。

性别结局差异

在死亡率和顺利出院方面发现性别结局差异：女性院内死亡率较高（13.7% vs 7.2%，p=0.001；图1）。

图1. 女性与男性住院结局差异；在死亡和顺利出院方面存在差异。

当患者处于休克状态时，女性死亡率高于男性（54.3% vs 32.9%，p=0.01）。在糖尿病患者中，女性死亡率较高的趋势（22.2% vs 11.8%，p=0.09）。排除休克或糖尿病患者后，院内死亡率无性别差异。

单变量分析显示，死亡患者年龄较大（71±13 vs 61±13岁，p<0.001），PCI前更常出现TIMI 0-I级血流（80.6% vs 68.1%，p=0.01），PCI后TIMI III级血流比例较低（57.1% vs 87.1%，p<0.001）。死亡患者与存活患者的心肌酶水平无差异。根据门-球囊时间分析死亡率，门-球囊时间≤2小时（n=783）的死亡率为8.7%，2-4小时（n=128）的死亡率为8.6%。男性与女性死亡率差异见于门-球囊时间≤2小时的组别（分别为7.3% vs 12.2%，p=0.03）；门-球囊时间2-4小时的患者中死亡率无显著差异（分别为6.9% vs 14.8%，p=0.2）。

死亡率预测因素

使用逐步逻辑回归分析，包括年龄、性别、心源性休克、糖尿病和TIMI血流，死亡率的最强预测因素是心源性休克，其次是糖尿病和TIMI血流。性别与死亡率无独立相关性（表5）。

讨论

在本项STEMI症状发作24小时内进行PCI的注册研究中，单变量分析显示女性院内死亡率较高。在调整年龄、糖尿病和心源性休克后，性别与死亡率不再相关。因此，我们的数据表明，在真实世界初级PCI实践中，机械再灌注治疗对STEMI患者的疗效在女性和男性中相似，但表现为这些综合征的女性患者年龄可能更大、合并症可能更多。

性别与结局

多项研究表明，总体而言，女性急性冠脉综合征后预后较差，特别是接受STEMI再灌注治疗后⁶,¹¹,²⁰。在本研究中，我们重新评估了接受24小时内急性STEMI PCI的非选择性患者队列中男女潜在结局差异。结局不受再灌注可及性或资格的影响，而是介入/干预方法本身的影响。

初级PCI用于STEMI的既往研究结果存在争议：纽约州冠状动脉血管成形术注册研究中接受AMI初级PCI患者的回顾性分析显示，单变量和多变量分析中女性院内死亡率均较高¹⁹。相比之下，Mehilli等人发现，在很大程度上基于PCI的再灌注治疗后，女性与男性的结局相似²⁰。Antoniucci等人⁷显示，初级PCI后6个月死亡率女性高于男性（12% vs 7%）。然而，多变量分析中，性别未成为显著变量。Azar等人⁸也报告了类似发现。这些研究结果的差异可能部分与迅速变化的技术有关，包括药物洗脱支架、辅助药物治疗以及纳入患者特征的变化。此外，比较机械再灌注与溶栓治疗的随机试验¹⁰,¹⁵,²¹排除了高危患者，可能无法充分反映日常实践中治疗患者的预期结局。因此，注册研究的重要增量信息是，特定疗法在未经选择的连续患者中的有效性和安全性是否与随机队列中相同。

性别与治疗策略

我们的数据表明，女性采用介入治疗策略的比例较低，这与既往数据一致¹⁶。女性采用这种更保守治疗策略的原因不能完全解释，但可能与女性病变更广泛和/或弥漫以及总体血管更小有关，使PCI可行性降低。此外，女性的保守治疗决策可能受该组年龄较高的影响。

时间延迟

一些研究表明，女性院内延迟长于男性，这可能影响预后较差²²,²³。在我们的研究中，两性间平均门-球囊时间无差异，这与AMI-佛罗伦萨注册研究数据一致¹⁶。将患者按门-球囊时间≤2小时和2-4小时分为两组后，门-球囊时间≤2小时的组别（n=783）中，男性院内死亡率低于女性（7.3% vs 12.2%，p=0.03）。在第二组（n=128）中，门-球囊时间2-4小时，死亡率无性别差异。门-球囊时间≤2小时女性死亡率较高可能与女性合并症较多有关，这可能在"早期"人群中的影响大于"晚期"人群。这种可能的选择偏倚——晚期就诊者中病情较轻的患者比例较高——是注册研究中不罕见的效应，可能掩盖较长治疗延迟的真实不利影响。

死亡率

总院内死亡率为9%。这种看似较高的总体死亡率可能部分由心源性休克患者比例高（10.9%）解释，但与其他注册研究一致¹⁶,²⁴。排除心源性休克患者后，死亡率为5.1%。

局限性

本研究存在一些重要局限性：首先，患者基线特征不包括完整的风险因素谱。这是由于该涉及19家医院的全国注册研究数据量有限所致。其次，出于同样原因，院前时间记录仅限于疼痛发作时间，据此计算疼痛-导管时间。院内延迟记录为门-球囊时间。因此，我们不能排除女性如既往研究报道的那样，就诊时间晚于男性。第三，与大多数注册研究一样，未进行外部数据验证监测。最后，这是一项反映STEMI患者接受PCI治疗实践的观察性研究，并未涉及接受任何再灌注治疗的总体人群。

结论

STEMI患者PCI后女性院内死亡率较高。在调整年龄、休克、糖尿病和TIMI血流后，这种差异不再存在。我们得出结论，合并症较多和年龄较大，而非急性手术成功率较差，可能是STEMI后24小时内接受PCI的女性死亡率较高的原因。虽然表现为急性心肌梗死的女性合并症较高的原因不易解释，但仍需更多前瞻性研究进一步评估PCI后STEMI患者男女特定结局预测因素。

致谢

奥地利急性PCI注册研究参与者：Wolfgang Tkalec医学博士、Christian Ebner医学博士、Josef Aichinger医学博士、伊丽莎白医院，林茨；Johann Altenberger医学博士、Matthias Heigert医学博士、Maximilian Pichler医学博士、萨尔茨堡帕拉塞尔苏斯大学；Werner Benzer医学博士、Wolfgang Schöbel医学博士、Tomas Banerjee医学博士、菲尔德基希学术医院；Thomas Brunner医学博士、维也纳新城综合医院；Guenter Christ医学博士、Stefan Ingerle医学博士、Dietmar Glogar医学博士、维也纳医科大学；Edwin Maurer医学博士、Johann Auer医学博士、Thomas Weber医学博士、韦尔斯综合医院；Georg Gaul医学博士、维也纳汉许医院；Lukas Ameri医学博士、Sebastian Globits医学博士、Harald Mayr医学博士、圣波尔滕综合医院；Georg Grimm医学博士、Kornelia Laubreiter医学博士、克拉根福医院；Herwig W. Schuchlenz医学博士、Stefan Harb医学博士、Dieter Botegal医学博士、格拉茨-西综合医院；Maximilian Juhasz医学博士、Gerald Ohrenberger医学博士、Josef Rieschl医学博士、艾森施塔特慈悲兄弟医院；Ronald Karnik医学博士、Gerhard Bonner医学博士、Jörg Slany医学博士、维也纳鲁道夫基金会；Klaus Kerschner医学博士、Clemens Steinwender医学博士、Franz Leisch医学博士、林茨综合医院；Heinz Koller医学博士、维拉赫医院；Horst Kratzer医学博士、Peter Siostrzonek医学博士、林茨慈悲姐妹医院；Franz Gremmel医学博士、L. Mayerhofer医学博士、Heinrich Weber医学博士、维也纳多瑙医院；Gerhard Unger医学博士、Ilyas Kozanli医学博士、Karim Kalla医学博士、维也纳威廉明娜医院；Franz Gratze医学博士、Robert Tischler医学博士、Klaus Kaspar医学博士、布鲁克医院；Nico Moes医学博士、Guy Friedrich医学博士、Florian Hintringer医学博士、因斯布鲁克大学医院。

感谢Hanno Ulmer哲学博士和Verena Barbieri在统计分析方面的帮助，感谢Volker Mühlberger哲学博士的评论和建议。感谢所有护士和放射科技师在数据收集方面的帮助。

【全文结束】