本科医学生对临床推理学习体验的质性研究
摘要
临床推理（CR）是医学生早期培训中必须掌握的核心认知技能。本研究通过半结构化访谈收集26名本科生数据，采用归纳式主题分析发现三大主题：积极学习体验、挑战与促进实践。学生普遍认可PNF教学法对临床推理能力的提升作用，但同时指出知识储备不足、数据处理困难等挑战。研究显示坚实的医学知识基础有助于快速生成有效诊断假设，建议开发创新教学评估方法。
引言
全球疾病负担持续增长，尽管诊断工具持续进步，临床诊断管理仍是准确诊断的核心。临床推理作为医生核心技能应在早期培训阶段系统教学。研究显示认知缺陷导致的推理失误是诊断错误的主要原因，需系统性培养症状评估、鉴别诊断等能力。学生在学习CR时面临问题表征困难、假设生成障碍等挑战，现有教学方法包括阶梯式案例教学、翻转课堂等。
方法
本研究在沙特阿卜杜勒阿齐兹国王大学拉比格医学学院开展，纳入26名完成CR培训的五年级学生。采用改良版美国医师执照考试患者记录表(PNF)进行教学，学生需根据病例信息生成鉴别诊断并论证支持/反对依据。数据收集包含半结构化访谈和PNF练习评估，分析采用六步归纳主题分析法。
教学过程
16小时CR培训分为4次工作坊，采用PNF表格引导学生整合病史、体征、检查数据，培养问题表征能力。教学案例涵盖肺科、血液科等典型疾病，培训过程中导师提供个性化反馈。研究团队由具备问题导向学习经验的专家组成，案例经三专家独立验证。
研究结果
- 积极学习体验：84%学生认为CR训练显著提升临床思维能力，76%认为PNF帮助掌握鉴别诊断技巧。如S5学生表示"CR训练使我能系统分析复杂病例"。
- 诊断挑战：58%学生反映知识储备不足影响推理效果，如S21坦言"知识不足导致难以分析诊断支持依据"。30%认为病例难度超出当前水平。
- 促进因素：个性化反馈被88%学生视为关键，S7指出"反馈帮助修正错误认知，优化诊断排序"。65%建议增加练习时长至1小时。
能力评估
PNF评估显示：54%学生达到基础诊断能力（平均等级），30%表现优异，16%需改进。根据诊断改进学会评估工具，52%学生能提取关键临床特征但存在信息遗漏。反馈重点集中在知识完善、年龄相关症状考虑等方面。
讨论
研究显示系统化CR教学显著提升学生临床思维能力，与虚拟患者教学等研究结果一致。知识缺陷仍是主要障碍，这与既往研究指出的"知识组织混乱阻碍推理"相呼应。诊断论证（DxJ）能力薄弱需针对性训练，正如加拿大研究显示DxJ得分较诊断准确率低30%。
结论
PNF教学法有效促进CR能力发展，建议早期纳入课程体系。推荐扩展临床案例库，强化关键鉴别特征识别。未来需开发创新教学评估方法，深化学生元认知能力培养。
数据可用性
研究数据均来自论文及补充材料，无额外数据存储。
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