作为洛杉矶的一名移植肝病专家，Brian Lee博士已经见过许多因长期酗酒导致晚期肝病的人，这些人多年来一直在将自己推向早死。
然而，近年来这些患者的群体发生了特别令人担忧的变化。比以往任何时候都多的是，年轻的成年人甚至是未到法定饮酒年龄的青少年，在短短几年的问题饮酒后就开始显示出器官损伤的迹象。
“我看到很多20岁的年轻人患有终末期肝病和肝衰竭，”Lee说，他是南加州大学凯克医学院洛杉矶分校的医学副教授。“患有酒精相关性肝病（ALD）的年轻人是导致肝脏相关死亡人数增长最快的群体。”
然而，由于ALD可能在发展成肝硬化之前不会引起任何症状，而且年轻人可能不会透露他们饮酒的全部情况，初级保健医生应该积极筛查年轻人的酒精使用和器官损伤，以防止他们最终进入肝移植名单。
从2013年到2018年，40岁以下被诊断为ALD并被列入肝移植名单的人数翻了四倍，从每10万人中的3人增加到每10万人中的13人，使该病成为这个年龄段最常见的肝移植原因。
对大流行前三年死亡证明书的回顾也显示，年轻成年人中因ALD死亡的人数稳步上升。但在2020年，死亡率加速上升，其中25-34岁年龄段的增幅最大；该年龄段男性和女性的死亡率分别增加了51%和38%。
不出所料，大流行期间饮酒量增加的现象得到了充分记录。Lee审查了2020年4月至6月期间美国的零售销售数据，显示酒精销售额比2019年增加了34%，从71亿美元增加到95.5亿美元。最大的增幅出现在44岁以下的人群中。
封城结束后，Lee和他的同事好奇地想知道饮酒模式是否有所改变。利用2018年至2022年的全国健康访谈调查，他们发现2022年的酒精消费仍然居高不下，18-39岁和40-49岁的人最有可能报告在过去一年中有过饮酒行为。
但在四年间，18-39岁人群的增长幅度最大，2022年有73.3%的人报告有过饮酒行为，而2018年这一比例为70.2%。更令人担忧的是危险饮酒的普遍性：2023年全国药物使用和健康调查显示，18-25岁的成年人中有28.7%在过去一个月内报告过狂饮，10.9%的人符合酒精使用障碍的标准。
双重流行病：不仅仅是酒精
酒精并不是导致年轻成年人肝病发病率上升的唯一因素。Lee还将这种增长归因于肥胖症的流行。
全国健康和营养检查调查的趋势非常显著。1976-1980年的调查显示，18-25岁人群中肥胖的患病率为5.5%。而在2017-2018年的调查中，这一比例上升到了32.6%。
这一增长正在推动肝移植数量和ALD相关死亡人数的增加。“代谢风险因素，特别是肥胖和糖尿病，以及酒精消费增加之间存在相互作用，”Lee说。“它们不仅在发展肝纤维化或肝衰竭方面具有叠加效应，实际上还具有乘法效应。”
非酒精性脂肪肝病最近被重新命名为代谢功能障碍相关性脂肪肝病（MASLD），是全球最常见的慢性肝病。肯塔基州路易斯维尔大学医学院胃肠病学、肝病学和营养科教授Ashwani Singal博士曾担任共识小组成员，参与了名称更改。鉴于“脂肪”和“酒精”这两个词带来的污名，该小组建议使用“脂肪肝病”（SLD）这一总称来描述涉及肝脏脂肪积累的情况。
Singal在接受《Medscape Medical News》采访时谈到了命名变化和SLD的不同子集。通过影像学如肝脏弹性成像（FibroScan）发现脂肪变性的患者，如果存在五个心血管代谢风险因素之一——肥胖、高血压、糖尿病、低高密度脂蛋白胆固醇或高甘油三酯——则表明存在SLD，根据酒精摄入量进一步细分为不同亚型。
“根据酒精摄入量，女性每天低于20克，男性每天低于30克，或者男性每天60克，女性每天50克，个体被分类为MASLD或ALD。如果酒精摄入量介于这些临界值之间，则被分类为代谢功能障碍相关的ALD，”Singal说。这一评分基于美国的14克酒精和世界卫生组织的10克酒精作为一杯酒的等效量。
这些区分很重要，因为进展为肝硬化的风险和治疗选择因亚型而异。对于晚期纤维化患者，随着酒精摄入量的增加，五年内发展为失代偿性肝硬化的风险显著增加。对于MASLD、代谢功能障碍相关的ALD和ALD，风险分别为5%-15%、10%-30%和15%-50%。
不仅酒精本身会独立损害肝脏，还会导致SLD的根本代谢问题。“如果一个人每天喝五杯酒，每杯酒大约含有100卡路里。这些都是空热量，对吧？”Singal在描述酒精与肥胖之间的联系时说道。他还指出，酒精可以加重高血压和血脂异常，这两者也是SLD的其他风险因素。
倾听无声疾病的声音
SLD是一种无声的疾病，患者通常是因为肝功能异常或因其他原因进行超声检查时发现肝脏脂肪变性而被检测出来的。这种缺乏明确症状的情况引发了关于最有效的SLD筛查策略的问题。
在2型糖尿病患者中，该病的患病率超过70%，而在SLD患者中，超过90%的人至少有一个心血管代谢风险因素。美国肝病研究协会关于MASLD的实践指南建议，对具有五个关键心血管代谢风险因素之一、影像学检查发现肝脂肪变性、无法解释的丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶水平异常、肝硬化家族史或大量饮酒的患者进行非侵入性筛查。
“转诊给肝病专家最常见的原因是肝酶升高，”Lee说。“但许多晚期肝纤维化患者不会出现肝酶异常。”他建议初级保健医生首先计算患者的纤维化-4（FIB-4）评分，该评分基于患者的年龄、血小板计数和肝酶。如果结果大于2.67，他建议转诊至胃肠病学或肝病学专科。
尽管FIB-4具有高灵敏度和阴性预测值，但其假阳性率也很高。如果FIB-4结果处于边缘范围（1.3到2.67之间），Singal建议使用更具特异性的测试，如增强肝纤维化（ELF）评分，其阳性预测值更高。ELF评分大于7.7表明需要胃肠病学或肝病学专科的服务。
ELF评分的一个缺点是，它基于透明质酸、金属蛋白酶组织抑制剂-1和III型前胶原N末端肽的水平，样本可能需要送往参考实验室。相对简单的FIB-4仍然是初级保健环境中的首选初始测试。
对于不符合这些转诊标准的患者，初级保健医生应每1-2年对2型或前期2型糖尿病患者或有两个以上其他风险因素的患者重复FIB-4评分。如果患者没有2型糖尿病且只有一个心血管代谢风险因素，FIB-4可以每2-3年进行一次。
由于计算FIB-4所需实验室值在初级保健环境中通常会被执行，电子健康记录（EHR）可以用于简化工作流程，以识别SLD风险患者。一项在大学普通内科诊所进行的前瞻性研究专注于识别糖尿病患者中的异常FIB-4水平，发现86%的糖尿病患者被转诊至专科医生，并被诊断为MASLD，其中36%的患者被发现有晚期纤维化。
酒精筛查的最佳实践
虽然许多初级保健医生会在接诊新患者时询问其饮酒情况，但只有少数人使用正式的酒精筛查工具。
但就像许多其他健康筛查一样，利用EHR可以减轻负担。一项在六个城市初级保健诊所进行的质量改进研究评估了使用经过验证的筛查测试——酒精使用障碍识别测试-消费项目的效果。对于被EHR标记为中度至高风险饮酒（根据标准定义的中度风险饮酒）的患者，临床医生可以利用内置在临床决策支持工具中的简短咨询脚本。
Jennifer McNeely博士说：“我们在第一年实现了非常高的筛查率，总体筛查率超过70%，而在大多数没有做出专门努力的实践中，这一比例不到10%。”McNeely是纽约大学格罗斯曼医学院医学和人口健康系教授，领导了这项研究。她发现了一些提高风险患者识别率的额外因素。
“不要将筛查工具的使用限制在预防保健访问中，因为那些这样做的诊所的筛查率为20%-40%，而使用任何常规访问的诊所的筛查率超过90%。”她还发现，使用自我管理问卷更能有效检测出危险饮酒：训练医疗助理提问的诊所仅识别出1.6%的中度至高风险饮酒患者，而其余设施的识别率为14.7%-36.6%。
各种诊所很少使用咨询脚本，使用率从0.1%到12.5%不等。McNeely承认，初级保健医生已经不堪重负，而关于酒精和药物使用的咨询比许多健康问题更困难。但她表示，临床医生是年轻人可信的信息传递者，也许比教师或父母更有说服力，表达对患者健康的关切通常是很好的起点。
她还表示，初级保健医生应该更加熟悉帮助患者减少饮酒并保持戒酒的药物治疗方法。
“有一些非常有效的药物完全被低估了，”McNeely说。根据卫生保健研究与质量局的一项综述，口服纳曲酮、阿坎酸和托吡酯在门诊环境中减少酒精消费方面有最强的证据。
最重要的是，McNeely鼓励临床医生不要忽视不健康的饮酒水平，因为这样做可能会传递错误的信息。“很多时候，医生不知道该说什么，所以他们什么也不说，”她说。“这可能是一种默许。”
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