时间戳
- 常规随访中的认知问题
- 深度探究1：当发现意外记忆问题时如何转向处理？
- 深度探究2：使用哪些工具来表征和分期认知衰退？
- 深度探究3：如何确定认知衰退的病因？
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节目笔记
深度探究1：识别与应对认知问题
- 认知问题优先：这些问题可能影响患者遵循医疗计划的能力，若怀疑存在认知问题，应优先处理（非紧急医疗计划除外）。
- 评估是一个过程：诊断通常需要3-4次就诊；将其分解为可管理的步骤：
- 第一步：筛查认知问题或其模仿/促成因素。
- 第二步：进行正式认知测试。
- 第三步：若确认认知障碍，进一步检测以确定病因。
- 每次就诊都考虑如何推进诊疗：
- 设定就诊间任务：收集旁系信息、安排必要的化验/影像、适当的专科转诊。
- 询问还有谁可以帮忙：居家健康、社工、物理/作业治疗、家人、邻居。
- 规划未来：可能出什么问题？是否有安全网？
- 如何筛查认知衰退：
- 使用直接但略带中性的语言：“你脑子感觉怎么样？”而不是“你记忆力怎么样？”
- 询问睡眠：“睡眠是大脑最好的天然药物。”睡眠障碍（如呼吸暂停、REM睡眠行为障碍）会影响认知。
- 审查药物：筛查抗胆碱能药物（如泰诺PM中的苯海拉明、奥昔布宁）、β受体阻滞剂、中枢作用药物如苯二氮䓬类、抗精神病药。
- 检查听力损失：早期佩戴助听器可逆转衰退。
- 筛查抑郁：PHQ-2或PHQ-9，假性痴呆可模仿认知障碍。
- 协作病史：从家人、亲友处获取旁系信息。若家属不同意患者的自我评估，应尊重地纳入他们的观点。
深度探究2：表征与分期认知衰退
- Mini-Cog：快速筛查工具（3词回忆+画钟）。阳性→安排专门的认知就诊。临床直觉很重要：正常Mini-Cog结果并不能排除高预测概率患者或已确诊患者的认知问题。
- 认知变化谱系：
- 主观认知下降：患者自我感觉变化，测试正常。可随正常衰老发生。
- 轻度认知障碍（MCI）：测试中有客观缺陷（不单纯是正常衰老），日常生活功能和独立性基本保留。
- 重度神经认知障碍（原“痴呆”）：认知测试和临床评估均有缺陷，日常生活功能受严重影响（如药物管理、开车、日常生活活动）。分期：轻度、中度、重度，反映功能依赖程度递增。
- 进展是可变的：衰退速度取决于年龄、基线认知、合并症、生活方式等因素。
- 认知分期测试工具：
- MoCA vs MMSE：MoCA对早期疾病更敏感（对MCI的灵敏度为89%）。MMSE广泛使用但对轻度损害敏感度较低。通常选择一种测试并长期跟踪。
- 替代工具：SLUMS和RUDAS更具文化和教育包容性。
- 测试有多种语言版本，优先使用专业的面对面医学口译员，视频口译优于电话。
- 认知测试的局限性：可能受教育和文化偏见，不能完全反映功能能力。
- 功能分期测试工具：
- 功能衰退的进展常以相反顺序镜像儿童早期发育里程碑。
- FAST量表（功能评估分期工具）：1-7期，基于患者能做什么。例如：独立 vs 丧失微笑、说话、行走能力。
- 描述性回顾日常活动（ADLs）和工具性日常活动（iADLs）：
- ADLs：照顾自己的活动（洗澡、穿衣、吃饭、如厕、转移）。
- iADLs：照顾生活的活动（药物、财务、做饭、家务、开车）。
- 定期记录认知和功能分期：
- 尽可能具体地记录认知障碍分期：MCI、轻/中/重度痴呆。
- 在门诊记录、住院病程记录、出院小结中清晰记录功能状态。可使用FAST量表或上述ADL/iADL描述。应包括居住情况、认知分期和功能能力，一行概括（例如：77岁独居，MoCA 24/30，FAST 4，ADL独立但需要帮助管理药物和财务）。
- 功能变化指导照护计划和安全干预。在晚期痴呆中，功能描述往往比认知评分更重要。
深度探究3：确定认知衰退的病因
- 为何确定病因：指导治疗（如阿尔茨海默病有疾病修饰选项），有助于预后和未来照护规划。注意：在重度认知障碍中，因治疗选择有限且预后已差，精确确定病因可能影响较小。
- 排除可逆原因：如上所述（睡眠差、问题药物、听力损失、抑郁等精神问题）。
- 评估代谢因素：TSH、B12、梅毒血清学检测、HIV。注意阳性梅毒检测需回顾患者是否曾接受过治疗。
- 寻找非阿尔茨海默病痴呆的表现模式：
- 路易体痴呆：幻觉、睡眠障碍、帕金森症。
- 额颞叶痴呆：早期行为改变、脱抑制。
- 血管性痴呆：既往卒中或影像学上梗死。
- 非典型表现：其他疾病也可出现类似症状：脑肿瘤、癫痫、脑炎、卒中、重度抑郁症引起的假性痴呆。
- 获得影像：首选MRI，不便时用CT。MRI可显示不同痴呆的特定表现：
- 阿尔茨海默病和路易体痴呆：均有弥漫性萎缩，但路易体痴呆中海马及内侧颞叶体积保留，阿尔茨海默病则缩小。
- 额颞叶痴呆：额叶和颞叶萎缩。
- 血管性痴呆：既往梗死和缺血。
- MRI通常由Medicare覆盖（若临床有指征）。初级保健医生可开具影像和化验，不一定需要专科转诊。请咨询当地机构关于认知缺损诊断的MRI协议名称。
- 专科医生角色：复杂病例进行神经心理学测试。高级生物标志物（如淀粉样PET）用于确诊阿尔茨海默病并确定是否符合新型单克隆抗体治疗资格（Lecanemab、Donanemab）。
- 初级保健医生赋能：从临床评估、认知测试、化验和MRI开始。当表现为非典型或需要高级诊断时再转诊。
转录
Dr. Nick Villano：以下内容仅供医学教育，不构成正式医疗建议。请始终考虑您面前的患者，尤其是像这样灰色的领域。本集表达的观点不代表任何附属机构的观点。
Dr. Laura Perry：我认为很多人真的回避处理认知障碍，因为它常常显得无望，因为很多此类诊断是毁灭性的，且没有最好的治疗方法。但如果你不处理，实际上是在损害所有人，并将患者推向危机点，而实际上有很多措施可以预防那个危机。
Dr. Nick Villano：欢迎来到《灰质领域》，在这里我们探讨医疗管理很少是非黑即白的。
Dr. Indu Partha：并且一路上会进行很多深度探究。
Dr. Nick Villano：我是Nick Villano医生，今天和一位新朋友一起。
Dr. Indu Partha：嗨Nick，大家好。我是Indu Partha医生，亚利桑那大学医学院图森分校和班纳大学医学部的全科内科医生和初级保健医生。
Dr. Nick Villano：好的，Indu，很高兴和你一起。
Dr. Indu Partha：我今天非常兴奋能加入你，Nick。这是我第一次参加CORE IM播客，老实说，我简直不敢相信。我一直是长期听众，现在是第一次主持。
Dr. Nick Villano：是的，非常兴奋。而且开头那段引言确实对我触动很大。听起来你今天带来了一个相当棘手的病例。
Dr. Indu Partha：是的，棘手但常见且重要。不久前我们在住院医师诊所照顾了一位患者，她的常规随访变成了转向和重新定向。但老实说，Nick，我想很多听众都会对这个故事产生共鸣。
Dr. Nick Villano：好的，我肯定被吸引住了。多说一点。
Dr. Indu Partha：那么，让我给你介绍Wise女士，Nick。她是一位77岁的女性。我们一直在我们的内科住院医师连续性诊所定期随访高血压，控制得很好，直到有一天突然失控了。我和住院医师都措手不及。Wise女士一向很稳定，我们很了解她，但现在她对自己在家服用的药物和血压数值非常困惑，而且她完全没有做我们上次就诊时建议的任何护理随访。
Dr. Nick Villano：这看起来真的很令人震惊。我是说，你说你很了解这个患者，了解她的依从性以及她之前一直很有规律地随访。你认为是什么发生了变化？
Dr. Indu Partha：是的，我们措手不及，同样困惑。不仅仅是血压问题，就诊似乎开始偏离轨道。我们在重复上次就诊时已经给过的相同指导，我就在想，也许我们不够清楚，或者我们的计划太复杂了。我们试图问她不同类型的问题，但她的回答总是跑题，根本说不通。然后我突然明白了：我在想这可能是个大脑问题。她是不是有我们之前没发现的认知缺陷？
Dr. Nick Villano：哦，天哪。所以你正试着处理她的血压问题，现在又开始担心她的记忆。这真是个棘手的问题。说实话，我真的不知道从哪里开始。我的意思是，你现在怎么办？是坚持原定计划，处理她的慢性医疗问题，还是现在就必须深入探讨记忆问题？
Dr. Indu Partha：是的，我们开始有点焦虑和不知所措：我们需要把这变成一次记忆就诊吗？还是可以等到她的年度健康检查？我知道很多医生都会遇到这种情况，我也需要一些帮助。所以很高兴和一些出色的老年医学专家坐下来聊了聊，让这一切变得稍微可控一些。那么让我们进入第一个深度探究：当你发现意外的记忆问题时，如何转向处理？
深度探究1：当你发现意外的记忆问题时，如何转向处理？
Dr. Laura Perry：我认为，当你开始怀疑时，它就成了你必须处理的首要问题，其他一切都必须退居次要地位。不管你是否担心这个人可能有活动性恶性肿瘤需要评估，如果你没有解决房间里的大象——他们的大脑可能不像以前那样工作了——那么无论你为那个其他问题制定了多么美好的计划，他们都无法遵循。你必须确定：一是发生了什么，二是严重程度如何，三是他们有哪些资源可用，四是他们需要哪些资源来管理未来的健康。所以这是首要任务。
Dr. Indu Partha：那是Laura Perry医生，我们在节目开头也听到过她的声音。
Dr. Laura Perry：我是Laura Perry，俄勒冈州普罗维登斯斯普林斯生活老年医学教育区域主席。
Dr. Indu Partha：所以，我理解Perry医生说的意思。我们通常有一个就诊议程，当出现像认知障碍这样的新问题且不易解决时，很容易想把它推到下一次就诊。但Nick，此刻我们需要认识到认知障碍是Wise女士最危急的问题。
Dr. Nick Villano：而且即使不容易解决、需要时间，你也可以说这正是应该开始行动的理由。
Dr. Laura Perry：进行认知障碍评估、得出诊断和制定计划平均需要大约3到4次就诊。我喜欢把这个过程分成：这次就诊我要完成什么？就诊间期我需要做什么？我的诊所团队如何支持我来完成这些事情？然后我怎样为下一次成功就诊做计划？
Dr. Indu Partha：听到这个我感觉好多了。我们需要解决房间里的大象，但嘿，我们不需要现在就把一切都弄清楚。可能需要三到四次就诊。
Dr. Nick Villano：所以我们才刚刚开始，可以逐步进行。这确实令人安心，但我们肯定需要从某个地方开始，对吧？问患者一些问题。我想这正是我觉得困难的地方。你怎么问患者关于记忆的问题，而不让他们感觉防御，或者最坏的情况是觉得被冒犯？
Dr. Laura Perry：我把询问认知健康作为我常规系统回顾的一部分，我有两个问题。第一个：你脑子感觉怎么样？我认为这是一个不太刺激的方式，而不是说“你记忆力怎么样？”因为神经退行性痴呆不仅仅涉及记忆，还包括组织能力、执行功能、情绪等。
Dr. Nick Villano：“你脑子感觉怎么样？”真的吗？我本来想象一些不那么……直接的。这真的有效吗？
Dr. Indu Partha：是的，信不信由你，它确实会得到非常直接的回应，比如“我就是觉得自己不像以前那么敏锐了。”
Dr. Nick Villano：我理解。我想如果患者有一定的自知力，那会非常有帮助。但很多问题我也能想象患者说“我很好！”
Dr. Indu Partha：但随后我们看到成年子女或配偶在背景中剧烈摇头表示不同意，基本上在说“不，他们不好”。
Dr. Nick Villano：是的，我以前肯定见过。我是说，这些故事从来都不是单方面的。
Dr. Indu Partha：是的，从来不是。但Perry医生提供了一个非常好的建议，她说她就直接转移话题，说“我看到你女儿不同意。你介意我听听她的看法吗？”
Dr. Nick Villano：我喜欢这个。这是一种尊重的方式，获取协作性病史。你没有否定患者，你把家人也包括了进来。
Dr. Laura Perry：我问的另一个问题是：你睡眠怎么样？因为有很多其他因素可以导致认知障碍。通常，进入这个话题的最佳途径是谈论睡眠，这对很多人来说都是个大问题。我会告诉人们：睡眠是大脑最好的天然药物。如果你睡眠不好，当然不会觉得自己最聪明、最敏锐。
Dr. Nick Villano：我希望我们所有的播客都变成睡眠的广告。谁不爱睡觉呢？但说真的，询问睡眠会在几个方面帮助我们。睡眠呼吸暂停非常常见，与更高的痴呆风险相关。即使治疗它如何影响痴呆风险的证据目前还不十分清楚。另外，睡眠觉醒问题，比如在睡眠中做动作、不宁腿综合征，可以在一种特定的痴呆——路易体痴呆中见到。
Dr. Indu Partha：所以很明显，我们需要询问脑健康和睡眠健康，以快速了解患者的认知健康。但我们必须记住，还有其他事情可以影响患者的大脑。虽然有很多事情我们可以强调，但我认为今天可以解决的三个非常常见且容易实现的目标是：药物、听力和抑郁。
NP Mary Beth Kuebrich：我特别喜欢具体地问：你服用任何非处方药吗？我甚至可能具体说：你服用助眠药吗？你服用泰诺PM吗？因为我认为人们根本没想过。有时如果他们把所有药都带来，你发现有足够多的抗胆碱能药物，那么改善他们认知的潜力很大。
Dr. Indu Partha：那是执业护士Mary Beth Kuebrich，我们的下一位讨论者。
NP Mary Beth KNP Mary Beth Kuebrich：我是Mary Beth Kuebrich，俄勒冈州波特兰普罗维登斯健康中心的一名执业护士。我还协助领导我们的维度导航服务，旨在更好地支持痴呆患者的照护者。
Dr. Nick Villano：谈论药物让我想起了我们最初构思这一集的时候。我们播客的一位朋友，Emily Cetrone医生，告诉我们一个病人，每晚服用苯海拉明助眠。Emily让她停药后，她认知衰退的迹象完全消失了。对我来说，药物可能产生的影响非常显著。而且，有多少这类助眠药物含有苯海拉明或其他第一代抗组胺药，也令人惊讶。
Dr. Indu Partha：是的，你提醒了我们一直应该做的事情：彻底核对处方药和非处方药。我们有一个病人抱怨每天头晕脑胀。我们停用了她的奥昔布宁，哇，效果显著。她非常感激我们让她感觉好多了。另一件快速简单的事情，Nick，检查病人的听力。
Dr. Laura Perry：过去5到10年间，越来越多的文献表明，我们与听力损失之间有一个机会之窗。听力损失和我们大脑功能之间存在着非常强的双向关系。如果你在这个机会之窗内抓住某人，让他们配戴并坚持使用助听器，你实际上可以逆转认知衰退。但如果你等待太久，大脑长时间缺少其正常运作所需的输入，最终会导致不可逆的神经退行性疾病。
Dr. Indu Partha：另一件我们不应该忘记做的事情是筛查抑郁症。一个人的心理健康对大脑和认知有巨大影响，这种现象被称为假性痴呆。所以我们需要确保使用PHQ-2或PHQ-9等工具筛查所有患者，这将真正帮助我们判断患者是需要转诊至心理健康服务还是痴呆护理。
Dr. Nick Villano：说得好。但让我们重新定位一下。我们检查了患者的睡眠、药物清单，评估了他们的听力损失和抑郁。假设我们已经完成了所有这些，可能还发现了一些问题，但我们仍然担心还有其他问题。我觉得我们需要用更客观的东西来支持我们对某种认知障碍的担忧，以某种方式测量他们的记忆。
Dr. Indu Partha：是的，我认为我们都对有数字和确定性的东西感觉更好，所以我们肯定需要找到客观的东西来记录患者的认知衰退。
Dr. Gad Marshall：迷你认知测试大概需要两三分钟。基本上就是三个词的回忆和画钟任务。它可以告诉你这里是否有可疑之处，无论是明显的痴呆，还是某种程度的认知障碍。
Dr. Indu Partha：那是Gad Marshall医生，我们的第三位也是最后一位讨论者。
Dr. Gad Marshall：我是Gad Marshall，波士顿的一名行为神经学家，也是布里格姆阿尔茨海默研究与治疗中心临床试验主任。
Dr. Nick Villano：好的，我赞成使用迷你认知测试。听起来简短、容易添加，并且可以由诊所工作人员执行。但如果这是一个筛查测试，我猜如果迷你认知测试阳性，我们仍然需要做更详细的测试来确认，对吗？
Dr. Indu Partha：别忘了，我们的临床关注本身也是一种筛查工具，Nick。如果患者表现出认知衰退的迹象或已有诊断，我们真的不应该因为迷你认知测试正常就掉以轻心。我们需要跟进我们的临床直觉。一旦发现问题，我们确实需要让患者回来进行一次正式的、专注于记忆丧失的就诊。我们将在第二个深度探究中回顾我们如何对Wise女士进行此操作的详细内容。
Dr. Nick Villano：明白了。那么我可以尝试总结一下这个深度探究。基本上，如果某些事情让我们担心患者的认知健康，我们应该先直接询问他们的大脑健康状况。然后我们应该询问他们的睡眠健康状况，深入了解任何睡眠习惯以确保他们在这方面做得很好，并留意夜间症状。然后我们应该筛查他们的用药清单，包括非处方药，查找任何可能影响认知的药物，特别是抗胆碱能药物，别忘了许多助眠药物如泰诺PM和苯海拉明都有这些抗胆碱能效应。最后两件事是确保你测试了患者的听力并筛查了抑郁。
Dr. Indu Partha：太棒了。我想我们的听众已经跟上了进度。我们要回到Wise女士的病例。她没有服用任何令人担忧的药物，听力也幸运地正常，但她的迷你认知测试有问题。她只记住了一个词，但画钟没问题。所以我和我的住院医师非常高兴我们注意到了最初的直觉，即她的记忆有问题。但说实话，我们现在有点感觉像是打开了潘多拉的魔盒。基本上，我们正处于“现在怎么办？”的时刻。
Dr. Nick Villano：是的，我完全理解，我也同意。我也相信你的病人出了什么问题。但我不知道我们从这里该去哪里。我的意思是，我们现在是测试痴呆症吗？这就是所谓的轻度认知障碍吗？
Dr. Indu Partha：是的，我想我们很多人都想知道，对于这样一种传统上属于临床诊断的疾病，我们该如何量化或定性。我们没有活检，没有超声心动图来帮助我们分期或分级患者的症状。这就引出了我的第二个深度探究：我们应该使用哪些工具来表征和分期认知衰退？
深度探究2：我们应该使用哪些工具来表征和分期认知衰退？
Dr. Laura Perry：我们在护理痴呆患者时看到的最常见错误之一是，人们认为痴呆就像一个开关。要么有，要么没有。但它是一种进展性疾病。护理痴呆患者最重要的部分是弄清楚他们在那个谱系中的位置，这将决定你如何护理他们的所有方面。
Dr. Indu Partha：Nick，让我们谈谈谱系的一端。你有没有遇到过病人或朋友来和你谈论他们担心自己的记忆力，但当你再问一些问题，你意识到他们的日常生活实际上并没有受到影响？
Dr. Nick Villano：哦，当然有。他们忘记了自己为什么走进一个房间，或者记不住一个电视剧演员的名字——他们以前知道的，但总体来说他们似乎还好。我也记不住演员的名字。
Dr. Indu Partha：是的，我认为这非常普遍，我们都会遇到。当我们进行测试时，迷你认知测试正常。这就是我们所说的主观认知下降。
Dr. Nick Villano：好的，所以主观认知下降是指那个担心自己记忆力的家庭成员，但至少目前还没有明确的病理。这绝对可以是正常衰老的一部分。我想，如果那是主观认知下降，那么一定有一种客观的认知下降，对吧？
Dr. Indu Partha：是的。我真的希望我们的听众在听完这个播客后能够理解如何正确地对客观认知下降进行分类。一个患有轻度认知障碍的人会有一些客观变化，比如认知测试得分较低，他们的日常功能通常得以保留，但他们生活中的其他人可能注意到了一些变化，比如忘记最近的对话。
Dr. Nick Villano：所以，轻度认知障碍听起来比主观认知下降有更多的认知障碍。这有道理。听起来可能也有一些功能问题，但没有那么严重。现在对我来说清楚一些了。那么这之后的一个阶段，如果某人进展了，是痴呆吗？
Dr. Indu Partha：是的。我了解到，DSM-5用重度神经认知障碍取代了“痴呆”一词，试图减少与该词相关的污名，并更好地反映严重程度的谱系。因此，被诊断为重度神经认知障碍的人在临床评估和客观认知测试上都会有缺陷。这些人日常生活实际上受到了别人注意到的程度影响；他们可能无法管理自己的药物，或者可能在开车时迷路。Nick，这些人可能需要穿衣或如厕方面的帮助。
Dr. Nick Villano：所以，如果我要列出客观认知下降的谱系，它将从轻度认知障碍开始，然后进展为重度神经认知障碍。在重度神经认知障碍或痴呆内，还会有轻度、中度和重度疾病。
Dr. Indu Partha：是的，完全正确。如果非要说什么的话，我希望我们的听众能够非常清楚地理解这些不同的“桶”，以便描述他们患者的认知状况。
Dr. Nick Villano：这确实可能令人困惑。我们有障碍、下降、损害。但也许简单地说，主观认知下降是“我感觉慢了，但测试正常”。在轻度认知障碍中，则是“我确实慢了，测试也反映了这一点，但我仍然能独立生活”。然后对于重度神经认知障碍/痴呆，则是“我慢了，而且没有帮助我也无法管理自己的生活”。
Dr. Indu Partha：就是这样。
Dr. Nick Villano：好的，这更有意义了。但我想问的是，人们会以一种非常可靠的方式经历这些阶段吗？如果某人患有轻度痴呆，我们能否预期在三个月或六个月或任何时间点后，它会变成中度？
Dr. Indu Partha：这确实是困难的部分。在给患者提供咨询时，我希望有一些标准的例子或模板可以提供给患者，让他们知道他们的痴呆轨迹将如何发展。但是有太多的因素可以影响这一点，比如年龄、一个人的基线认知功能、营养状况、运动、血压、肥胖。所以，虽然我们可以告诉患者，“是的，不幸的是，你的认知会随时间下降，但我们实在无法预测这会以多快的速度发生，或者大脑功能的哪些领域会首先受到影响。”
Dr. Nick Villano：唉，那太不幸了，但这确实有道理。所以我想我们现在应该真正进入一些测试，来弄清楚我们的患者处于那个谱系中的哪个位置，对吧？我认为这会非常有用，但我也有些担心。我知道有大约300种左右的工具用于测试认知障碍，这让我有点害怕。我们从这里往哪走，Indu？
Dr. Indu Partha：是的，也许没有300种测试，Nick，但确实有很多，还有大量的首字母缩略词要学。有时候感觉进一步测试非常耗时，而且难以管理。但老实说，为我们的患者付出努力是值得的。这些数据可以随着时间的推移使用，让我们知道我们的患者上次就诊时在哪里，与现在相比如何。从资源的角度来看，它也可能让他们获得批准进行进一步的检查或用药。
Dr. Nick Villano：好的，听起来确实是必需的。我听说过MoCA和简易精神状态检查。我们应该使用它们吗？它们有什么不同？
Dr. Indu Partha：是的，MoCA和MMSE都可以用于发现和跟踪认知下降，但MoCA对早期疾病更敏感。实际上，《美国医学会杂志内科学》上有一项研究显示MoCA在发现MCI方面有非常好的灵敏度，实际上是89%。所以我认为因诊所而异。你选择一种筛查方法并坚持使用。我们的诊所使用MoCA，并使用相同的筛查方法随时间跟踪我们的患者。
Dr. Nick Villano：好的，哇，我以前不知道。所以听起来可能只是根据你执业的地方选择而已。但对于像Wise女士这样的患者，这是你第一次真正怀疑他们有认知下降，这可能是使用MoCA可以有帮助的时候，因为它对早期或轻度认知障碍更敏感，对吗？
Dr. Indu Partha：完全正确。这就是我们为Wise女士所做的。我们对她进行了MoCA测试。提醒你和我们的听众，MoCA分数会告诉你认知障碍的严重程度，而提出的不同问题会告诉你哪些关键领域以及有多少领域受到了影响。
Dr. Nick Villano：好的，这真的很好。所以我们不仅仅得到一个数字，我们实际上得到了患者健康状况的一个垂直切片。感觉就像你得到了一个时间点的快照。那么自然，我会认为我们不是只做一次，而是对患者反复进行，以了解他们正在向哪个方向发展，以及发展速度有多快。这听起来对吗？
Dr. Indu Partha：是的。MoCA和MMSE是很好的认知测试，但两者都有局限性。我们需要记住，这些测试可能对受教育程度较高和来自西方文化背景的人有偏见。我们必须记住，如果患者受教育程度低于高中，你可以将MoCA分数调整到一定程度。我还想介绍另外两种认知测试，Nick：SLUMS测试和RUDAS测试。我们会在节目笔记中提供链接，但SLUMS测试可以更好地包容不同教育背景的人，而RUDAS可以更好地包容不同文化背景的人。
Dr. Nick Villano：哦，哇。我从来不知道我们有这些选择。
Dr. Indu Partha：有很多选择，但我们选择哪种测试实际上并不是偏见的唯一来源。这也关系到测试执行的环境。我们必须考虑患者。他们测试时戴眼镜、戴助听器了吗？他们是处于住院环境中有轻微谵妄，还是在诊所处于基线状态？
Dr. Nick Villano：是的，好观点。我们的一位讨论者Mary Beth实际上谈到有一次一个病人在医院SLUMS测试得了16分（满分30分），但当她后来在诊所重新测试时，他们得了28分。
Dr. Indu Partha：是的，Nick，这是个很好的提醒，也许我们可以在认知分数旁边写一个限定词。也许我们要注明这是在医院时的分数，或者是否戴了助听器，或者没戴眼镜。
Dr. Nick Villano：即使我们选择了正确的测试，并且有一个限定词说明测试是如何进行的，但另一个要记住的偏见来源是，这个测试不能确切地告诉我们患者能做什么。我记得我照顾过的一个病人，他的MoCA分数有点偏低。所以我去查房时，我担心这个人能否在家里照顾好自己？但令我惊讶的是，家人告诉我，是的，他们独立生活，在一些支持系统的帮助下照顾好自己，他们做得很好。所以病历让我觉得他实际上比他实际的情况更糟。这确实提醒我，我们在认知测试中有时会遗漏功能状态。
Dr. Laura Perry：所以，我想在问题列表中，在痴呆诊断下看到的第一件事是他们的FAST分期。有各种用于痴呆严重程度的分级量表。我想说FAST量表是最常用的。再说一遍，因为它关注功能。这个人还能做什么？这是我需要随着病人持续下降而定期更新的东西。
Dr. Nick Villano：抱歉，FAST量表是什么？我一听到FAST，就去拿超声探头了。
Dr. Indu Partha：哦，天哪。谢天谢地，这里不需要超声，Nick。那我就麻烦大了。FAST实际上代表功能评估分期工具。它有1到7期，基本上描述了患者在日常生活活动方面能做什么。
Dr. Laura Perry：我告诉他们，想想一个孩子从婴儿到幼儿到儿童到青少年，最终到成年人成长过程中学会做什么。想想他们的大脑在每个阶段有多复杂。在很多方面，在痴呆中，你失去这些认知能力以及随之而来的功能，其顺序大致与你学习它们的顺序相反，时间跨度也大致相似。
Dr. Nick Villano：是的，为有认知问题的患者捕捉所有这些信息，可能会让人感到畏惧。但我们出色的CORE IM朋友兼老年医学专家Brooke Lubinski医生有一个很好的建议。她建议在患者的病历中加入一行简介，告诉医疗服务提供者患者住在哪里？他们处于认知障碍的哪个阶段？他们的功能状态如何？他们能做什么？
Dr. Indu Partha：我能告诉你我有多喜欢这个建议吗？我觉得使用当前的FAST评分，或者仅仅是描述我们患者能做什么或不能做什么，来建立这种功能状态一行简介非常有用。我与一些老年医学专家交谈过，他们实际上说，当痴呆变得更严重时，他们就不太使用MoCA或MMSE了，功能描述就成了他们主要跟踪的东西。例如，Wise女士是一位77岁独居在拖车里的女性，MoCA得分24/30，FAST评分4，或者你也可以说，一位77岁独居女性，日常生活活动独立，但需要药物管理、预约和支付账单方面的帮助。
Dr. Nick Villano：这对我作为医院医生来说非常有帮助，当我要收治一个病人时，能确切知道与他们的基线相比发生了什么变化。我现在感觉被看见了。好的，如果我们想确切描述一个病人能做什么，听起来我们可以使用FAST工具，或者就像你说的，我们可以直接描述他们能做哪些ADL或IADL。对。但你能再提醒我一次，ADL和IADL到底是什么吗？
Dr. Indu Partha：谢谢你的提问，Nick，因为我认为记住ADL和IADL的区别非常重要。ADL是指一个人照顾自己所需的活动：洗澡、穿衣、吃饭、如厕和转移。我的病人Wise女士在这方面没问题。IADL，即工具性日常生活活动，是指一个人照顾自己生活所需的活动：管理药物和财务、准备饭菜、做家务和开车。这正是Wise女士需要帮助的地方。
Dr. Nick Villano：这让我回想起老年护理的“五颗珍珠”那一集。他们谈到病人不修剪脚趾甲实际上可能是功能独立性下降的一个迹象。听起来可能有些随意，但这些都是我们维持日常健康所需做的事情，其中一些可能是早期迹象。所以听起来实际上，询问某人“你能做饭吗？”可能很有用，因为如果他们不能，也许你可以寻找送餐服务。但是当你收集所有这些信息时，你是否以任何其他方式综合使用它？
Dr. Indu Partha：我认为我们需要记住，Nick，病史对于我们的痴呆患者是关键。它将使我们能够看到自上次见到患者以来发生了什么和改变了什么。他们现在需要更多帮助吗？是否有以前不存在的安全问题？了解ADL和IADL的变化将真正帮助我知道下一步需要计划什么。
Dr. Nick Villano：明白了。这非常有帮助。所以听起来我们要说的是，对于这些病人，我们基本上有两个“桶”要考虑。第一个“桶”是关于使用像MoCA或MMSE这样的工具随时间跟踪某人的认知状态。第二个“桶”是我们用来跟踪某人功能状态的工具，无论是像FAST这样的正式工具，还是仅仅直接回顾和描述他们的ADL和IADL。所以，在你写的下一个门诊病历、下一个出院小结中，试着实际包含这两个“桶”，并从认知和功能角度描述你在病人身上实际看到的情况。
Dr. Indu Partha：说得太对了，Nick。我认为我在照顾痴呆患者时真正发现的一件事是，我们的问题会引出更多问题。我们已经确定了Wise女士需要帮助的地方，但根本无法实现。我们不能搬进去和她一起住以确保她照顾好自己。她的朋友，一个照护者，无法增加工作时间，Wise女士也没有钱在家中获得更多帮助。所以我们真的很难过打电话给她女儿，只是通知她她妈妈出了点问题。但我们不知道诊断是什么，也不确定如何解决。最重要的是，我们担心她在家里的安全。
Dr. Nick Villano：天哪，这有很多需要消化的。这绝对是一系列的步骤，我很高兴你当时就开始了。看来从这里开始，有一个实际的诊断会让事情变得更清晰一些。但我也想知道，我们需要多大力度地去寻找病人认知衰退的原因。我的意思是，很多时候我看到人们只是检查了甲状腺测试和维生素B12，然后就假设是尔茨海默病，除非有其他情况。我们到底应该怎么做呢？”
Dr. Indu Partha：我认为这个问题是我们都在思考的。那么让我们进入第三个深度探究。如何确定认知衰退的病因？
深度探究3：如何确定认知衰退的病因？
Dr. Nick Villano：好的，我们已经确定我们担心这个病人，并且我们正在尝试找出下一步。我们说过，第一步是尽可能找出导致认知衰退的原因。这听起来不错，但我觉得这些疾病过程在诊断和治疗上都普遍具有挑战性。我的意思是，准确找出患者所患神经认知障碍的确切类型到底有多重要？
Dr. Indu Partha：从我与我们的讨论者的对话中，我真正学到的是，针对痴呆病因的诊断测试数量并不多。测试的真正目标是针对已有疾病修饰药物可用的诊断，比如阿尔茨海默病，此外，还能让患者及其亲人能够规划未来。
Dr. Nick Villano：这有道理。所以我们已经做的第一件事是识别出有问题，大致了解其严重程度，以及他们能做什么、他们的功能状态如何。但在寻找病因时，我们希望通过这样做来指导治疗，同时也能让我们了解整体的进展和预后。
Dr. Indu Partha：完全正确，Nick。我认为我们需要记住，进行诊断评估的目的是看我们是否可以通过治疗进行干预，并对预后产生一些影响。例如，如果我们有一个病人已经衰退了10年，并且已经到了不幸依赖他人进行ADL和IADL的地步，我们可能意识到，对于这种晚期神经认知衰退，没有批准的治疗干预措施。而且预后似乎很明确，我们无法再让他们独立。相比之下，如果一个以前功能非常高的个体被发现处于痴呆早期，我们实际上可能能够用一些疾病修饰药物进行干预，并且我们可能能够帮助这个人更好地了解预期的预后和轨迹。
Dr. Gad Marshall：所以我想说，就预后而言——不仅仅是预后，还包括下一步会发生什么——病因肯定会产生影响。我认为我们为患者和家属所做的很多工作是教育，并最大化他们的生活质量。所以我认为出于这个原因，病因很重要。我认为出于治疗目的也很重要，就我们的药物选择而言。
Dr. Nick Villano：现在我们已经弄清楚了为什么要进行这些检测，让我们来实际走一遍进行完整诊断所需的步骤。第一步，听起来我们做过了。我的意思是，我们排除了痴呆的模仿性疾病。我们评估了抑郁。我们确保他们没有服用任何可能影响认知的药物。我们评估了他们的睡眠和听力。当然，还有我们很多人都熟悉的生化检测：梅毒血清学检测、维生素B12、TSH，当然也不能忘了HIV检测。但接下来，一旦我们完成了这些，我们真的只剩下实际的痴呆诊断了，我觉得我常常在这里感到困惑，因为我认为很多都是病理诊断，但我们不会对这些病人进行脑活检。所以，我的意思是，我们通常只是看他们的临床表现和症状模式吗？
Dr. Indu Partha：我们不要忽视利用临床表现来帮助我们做出诊断的价值。我们都知道，痴呆亚型可以以非常特征性的方式表现出来，比如路易体痴呆。患者常常会出现幻觉或睡眠障碍。我想我们大多数人都熟悉帕金森症的体征和症状，如齿轮样强直和面具脸。当然，额颞叶痴呆通常表现为行为改变，如脱抑制或快感缺乏。而对于血管性痴呆，可能不是临床症状，但我们通常有脑血管疾病的既往病史，或者有显示既往梗死的旧影像。
Dr. Nick Villano：对。我当然理解，如果你有典型的症状，你可能会考虑这些特定的痴呆亚型之一。但如果你没有非常提示这些痴呆亚型之一的症状呢？我的意思是，我想我会怀疑这是阿尔茨海默病，还是只是其他疾病之一，只是处于早期？因为阿尔茨海默病并没有明确的特征性表现。对吗？它不是一种排除性诊断吗？
Dr. Indu Partha：是的，我的意思是，在过去，如果我们的病人不完全符合其他类别之一，Nick，我们就把他们归入阿尔茨海默病的类别。但现在我们实际上可以对阿尔茨海默病做一些特定的检测。为了让初级保健医生开始，Marshall医生推荐使用MRI作为一线研究。如果这对我们的病人来说不是一个选择，那么头部CT可以作为第二选择。
Dr. Nick Villano：哦，真的吗？MRI能给你看什么呢？
Dr. Indu Partha：所以，跟我一起看看MRI。在路易体痴呆中，你通常会看到一些萎缩，但海马体保留；对于额颞叶痴呆，顾名思义，你会看到额叶和颞叶萎缩。而血管性痴呆，就像我们提到的，可能显示一些既往的缺血性梗死。过去，如果我们没有看到这些发现，我们基本上就说是阿尔茨海默病。但现在我们知道，特定的发现如内侧颞叶和海马萎缩可以相当提示阿尔茨海默病。虽然它们不是决定性发现，但如果我们已经在考虑患者是阿尔茨海默病，那么MRI上的这些发现肯定有助于增强我们做出诊断的信心。
Dr. Nick Villano：明白了。这非常有帮助，我以前不知道。但如果我了解影像学，那就是如果有新的方法使用测试，那意味着我们必须订购一个非常具体的协议才能实现。对吗？这些MRI一定有什么花哨的新名字吧？
Dr. Indu Partha：老实说，Nick，我认为这可能是拿出手机给放射科打电话的好时机，然后将那个检查保存在你的快速医嘱中。因为说实话，我分不清T1和FLAIR。
Dr. Nick Villano：是的，我也是。FLAIR还是让我想到外太空。但听起来，获得这个测试有多实际？我的意思是，专门的MRI协议，是不是很贵？
Dr. Indu Partha：信不信由你，对于痴呆评估的常规使用，Medicare的覆盖其实很好。显然，你需要清楚地记录促使你开始这项评估的临床症状。
Dr. Nick Villano：明白了。好的，所以MRI可以诊断不同形式的痴呆。在阿尔茨海默病中，我们不仅仅是在寻找没有其他发现，我们实际上是在寻找海马和内侧颞叶萎缩的典型发现。这可以增加我们对阿尔茨海默病的关注。但你说这并非100%诊断性。我的意思是，我们还能做哪些其他检测，对于哪些病人我们会做进一步检测来确认诊断？
Dr. Indu Partha：Nick，现在真是激动人心的时刻。有新的测试可以帮助我们诊断阿尔茨海默病，这真是太棒了。例如，PET扫描可以显示我们之前谈到的区域（海马和内侧颞叶）活动减少。我们可能会在淀粉样蛋白PET成像上看到淀粉样蛋白，我们学到的，这是阿尔茨海默病病理学非常典型的表现。你还可以获得脑脊液结果，如高tau水平，甚至更新的血浆生物标志物可以帮助诊断。
Dr. Nick Villano：这真的很有趣，但似乎也让病人经历很多，特别是对于那些已经有认知障碍的人，PET扫描、腰椎穿刺。这就是我们不更常做这些检查的原因吗？
Dr. Indu Partha：是的。我认为这些检查将保留给诊断不明确的病人。也许他们的MRI和临床症状不明确，我们不确定是否能排除其他类型的痴呆；或者我们有一个确诊的阿尔茨海默病患者，在淀粉样蛋白PET上检测淀粉样蛋白可以帮助他们获得特定治疗的资格。或者也许他们处于认知衰退过程的早期，我们不知道他们的轨迹会是什么样子。但我不得不说，Nick，这对我来说有时候感觉有点理想化。对我来说，很难看到我们在诊所看到的很多病人能够坚持完成所有这些检查，要么是因为经济、保险问题，要么只是因为缺乏家庭和照护者的支持。
Dr. Nick Villano：是的，这很有道理。听起来我们必须对我们进行检测的病人有所选择，并且有充分的理由去做。听起来，这些我们不确定并考虑其他检测的病人，正是我们也转诊给神经科以获得更多意见的病人。但听起来MRI是一个很好的起点。这是初级保健医生可以开具的吗？
Dr. Indu Partha：是的。我喜欢这样一个事实，我们可以为我们的痴呆患者完成很多事情。所以，初级保健的同事们，记住我们可以处理很多事情。在转诊给专科医生之前，我们需要确保没有代谢因素在起作用。检查一下我们患者的药物，筛查抑郁。我们可以进行实验室检查，如TSH、维生素B12、梅毒血清学检测和HIV，然后可以开具一线影像学检查，如MRI，或者如果无法进行，则进行CT扫描。
Dr. Nick Villano：总结得很好。当然，我也想包括在评估过程中留意任何可能提示特定痴呆类型的典型症状表现。如果你自己能完成所有这些，我相信你的患者会很高兴避免了为专科门诊等待六个月。但正如我们所说，有些患者确实需要看神经科。我们特别提到了那些表现不明确或非典型的人，或者那些我们已经有了诊断、正在考虑高级治疗的人。这个过程是什么样的？
Dr. Gad Marshall：如果有非典型表现，我认为可能有患者以语言障碍、视觉感知障碍或执行功能障碍为主要表现，而你不确定你在处理什么，那么就转诊给专科医生。也许他们需要进行神经心理学测试来真正分析发生了什么。
Dr. Nick Villano：好的，帮我分解一下。我们谈到了典型表现，但非典型表现具体可能是什么样子？
Dr. Indu Partha：所以患者可能在某一领域表现出显著缺陷，比如语言、视觉感知或执行功能。当然，我们可以将这些都归咎于痴呆引起的变化，但我们需要确保没有遗漏其他可能导致相同症状的疾病。我的意思是，比如脑肿瘤、癫痫、脑炎、中风，甚至是由重度抑郁症引起的假性痴呆。
Dr. Nick Villano：明白了。所以听起来像我们说的，我们有能力开始评估，但如果出现任何非典型情况，专科医生可以帮助我们分析鉴别诊断，如果我们担心可能还有其他问题，我们可能应该有较低的转诊门槛。
Dr. Indu Partha：亚专科医生通常会做更多的检测来确认诊断，使用更新的生物标志物来帮助追踪疾病，或帮助患者获得特定治疗的资格。例如，Marshall医生会开具淀粉样蛋白PET来确认阿尔茨海默病的诊断，如果他正在考虑使用新型单克隆抗体药物Lecanemab或Donanemab进行治疗。他也为非典型表现或帮助判断预后使用淀粉样蛋白PET。
Dr. Nick Villano：明白了。总结一下，我们说过，作为初级保健医生或全科医生，我们真正专注于排除非痴呆诊断、进行血液检查和影像学检查。但对于任何非典型情况，我们真正依赖亚专科医生来确保我们没有遗漏什么，同时也确保他们使用这些更新的生物标志物来追踪疾病，或使用更新的影像学来查看人们是否有资格接受我们将在下一集中讨论的特定治疗。
Dr. Indu Partha：完全正确。回到Wise女士的病例，我们做了她的实验室检查，B12和TSH如预期正常。不幸的是，她在安排和交通方面有很多问题，但最终还是做了MRI，结果提示阿尔茨海默病。在她的病史或检查中，确实没有任何其他非典型发现提示其他形式的痴呆。所以我们很有信心给她做出阿尔茨海默病的诊断。
Dr. Nick Villano：明白了。哇，好的，所以我们有了诊断。你对此做了什么？我的意思是，你如何将这个诊断的消息告诉Wise女士和她的女儿？你最终开始使用那些花哨的新单克隆抗体了吗？
Dr. Indu Partha：嗯，Nick，我们今天已经涵盖了很多内容。很抱歉告诉你，你只能等一等了。你和我们的其他听众将在第二集中听到故事的其余部分，所以请务必下次收听。
Dr. Nick Villano：Indu让我悬念。好的，我会回来看第二部分的，我希望你们所有人也都会。让我们看看Wise女士发生了什么，并讨论她护理的下一步。
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