复发性感染性心内膜炎导致急性心肌梗死的脓毒性冠状动脉栓塞Septic Coronary Embolism in Recurrent Infective Endocarditis Causing Acute Myocardial Infarction | JACC: Case Reports

摘要

背景

急性冠脉综合征是感染性心内膜炎(IE)的一种不常见但严重的并发症，通常由脓毒性栓塞引起。

病例摘要

一名30岁男性，有二尖瓣脱垂和既往感染性心内膜炎病史，因胸痛、呼吸困难和发热就诊。心电图显示前壁ST段抬高，冠状动脉造影显示左前降支远端闭塞，但其他冠状动脉正常。考虑到病变的栓塞性质，仅进行了普通球囊血管成形术而未植入支架。血培养检出表皮葡萄球菌。经食管超声心动图显示二尖瓣严重反流伴瓣叶穿孔和赘生物，而计算机断层扫描显示肝梗死，提示全身性栓塞。在抗生素治疗后，他接受了早期二尖瓣修复术，术后恢复良好。

讨论

冠状动脉栓塞作为感染性心内膜炎的并发症较为罕见（发生率约2%），但与高发病率和死亡率相关。本病例强调了在冠状动脉正常的急性冠脉综合征患者中应怀疑脓毒性冠状动脉栓塞，避免使用溶栓治疗，应考虑无支架的经皮冠状动脉介入治疗，随后进行早期手术干预。

重点提示

早期识别脓毒性冠状动脉栓塞并及时进行多学科干预对优化预后至关重要。

就诊史

2024年5月8日，一名30岁男性吸烟者通过区域ST段抬高型心肌梗死转诊系统被转至沙特阿拉伯卡西姆省的苏丹王子心脏中心，疑似前壁心肌梗死，因出现胸痛和呼吸困难。转诊心电图显示前壁ST段抬高。他描述了2周的劳力性胸痛病史，伴有间歇性发热和进行性呼吸困难，就诊当天症状急性加重。

他的既往病史包括二尖瓣脱垂伴轻中度反流，以及1年前的一次感染性心内膜炎。当时，他因发热、寒战和腰痛入院。经食管超声心动图(TEE)显示二尖瓣脱垂伴反流，二尖瓣叶上有小的振荡性团块（1.3 × 0.8 cm），符合感染性心内膜炎。他完成了21天的静脉注射头孢曲松和万古霉素治疗。随访TEE显示团块明显改善，大小为小至中等（直径：0.8 cm）。完成6周抗生素治疗后，患者自行出院，未按计划进行心脏病学随访。

到达我中心时，他表现急性病容——呼吸急促、大汗、发热。生命体征如下：血压110/60 mm Hg，心率120次/分，呼吸频率22次/分，室内空气下氧饱和度95%，体温38°C。心脏检查显示心尖搏动亢进、向外侧移位，S1心音减弱，心尖区全收缩期杂音并向腋窝放射。

既往病史

既往病史包括：二尖瓣脱垂伴轻中度反流，以及1年前的感染性心内膜炎（使用静脉注射头孢曲松和万古霉素治疗）。

鉴别诊断

鉴别诊断包括：动脉粥样硬化斑块破裂导致的急性冠脉综合征、复发性感染性心内膜炎伴冠状动脉栓塞并发症，以及心肌炎。

检查

心电图显示窦性心动过速，I、aVL和V1至V5导联ST段抬高（图1）。肌钙蛋白I升高至4.45 ng/mL。

图1 就诊时心电图

心电图显示窦性心动过速，I、aVL和V1至V5导联ST段抬高。

初步经胸超声心动图(TTE)显示左心室射血分数轻度降低（45%），二尖瓣叶增厚呈黏液样变，后叶脱垂，中度二尖瓣反流，以及前叶上的团块提示为赘生物（图2，视频1至3）。

图2 就诊时经胸超声心动图

(A) 二尖瓣叶增厚呈黏液样变，后叶脱垂（开放箭头）。(B) 中度二尖瓣反流和前叶上的团块提示为赘生物（黄色箭头）。

实验室检查显示白细胞增多（12 × 10^3/μL，参考范围：4-10 × 10^3/μL），红细胞沉降率升高（53 mm/h，参考范围：0-22 mm/h），C反应蛋白（108 mg/L，参考范围：0.0009-3.3 mg/L）和降钙素原（1.62 μg/L，参考范围：0-0.07 μg/L）升高。血培养检出表皮葡萄球菌，对利奈唑胺和万古霉素敏感。发热、超声心动图上的赘生物、炎症标志物升高以及表皮葡萄球菌血培养阳性支持感染性心内膜炎是心肌梗死的原因，而非动脉粥样硬化斑块破裂。

就诊后第4天，经食管超声心动图显示左心室扩大（射血分数：45%），黏液样变的二尖瓣伴P2和P3区脱垂，前叶A2区瓣叶穿孔形成的动脉瘤导致严重二尖瓣反流(MR)，以及前二尖瓣叶(AML)和后二尖瓣叶上的多发赘生物（图3，视频4）。住院期间，患者出现腰痛，促使进行了腹部和骨盆的增强计算机断层扫描。扫描显示肝IV段低密度病灶，符合肝梗死，提示全身性栓塞（图4）。

图3 就诊时经食管超声心动图

黏液样变的二尖瓣伴P2和P3区脱垂，前叶A2区瓣叶穿孔形成的动脉瘤（黄色箭头）导致严重二尖瓣反流。MR = 二尖瓣反流。

图4 腹部/骨盆计算机断层扫描

显示肝IV段低密度病灶（红色箭头），符合肝梗死，提示全身性栓塞。

治疗

鉴于心电图发现和肌钙蛋白升高，进行了紧急冠状动脉造影。结果显示左前降支远端完全闭塞，但其他冠状动脉正常，提示栓塞性闭塞而非潜在的动脉粥样硬化。由于怀疑为非常远端的栓塞性病变，进行了普通球囊血管成形术(POBA)，达到TIMI血流1级，未植入支架（图5，视频5和6）。

图5 冠状动脉造影显示左前降支远端完全闭塞（红色箭头）

入院第一天开始经验性使用头孢吡肟和万古霉素，随后根据感染病团队的建议调整用药。患者完成了18天的抗生素治疗，临床状况改善，无发热，生命体征稳定（血压：116/65 mm Hg，心率：76次/分，室内空气下外周氧饱和度：96%，体温：36.8°C）。炎症标志物降低，随访血培养为阴性（表1）。考虑到患者有复发性感染性心内膜炎病史、全身性栓塞和严重二尖瓣反流，召开了心脏团队讨论。共识是进行早期手术干预。在这种情况下，手术治疗的主要方法是彻底清除感染组织，并修复或替换二尖瓣。在本例中，患者接受了二尖瓣修复术，包括切除前叶中央穿孔的动脉瘤部分、清除感染组织、用自体心包补片修复缺损、赘生物切除术，以及对P2区脱垂部分进行三角形切除和修复；进一步评估瓣膜需要植入Sorin LivaNova Memo 3D瓣环成形环（28 mm）。他手术耐受良好，恢复顺利（图6）。

表1 实验室结果

ALT = 丙氨酸氨基转移酶；AST = 天冬氨酸氨基转移酶；Creat = 肌酐；CRP = C反应蛋白；ESR = 红细胞沉降率；Hb = 血红蛋白；WBC = 白细胞计数。

图6 二尖瓣修复

(A) 切除前二尖瓣叶中央穿孔的动脉瘤部分。(B) 用自体心包补片修复缺损。AMVL = 前二尖瓣叶；MV = 二尖瓣。

结局与随访

术后经胸超声心动图显示瓣环成形环位置良好，轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积：2.1 cm²，平均梯度：4 mm Hg），轻度二尖瓣反流，左心室收缩功能轻度降低（射血分数：45%）（图7，视频7和8）。二尖瓣狭窄的性质归因于患者原生二尖瓣环和左心房较小。鉴于患者急性感染性心内膜炎的临床状况，心脏团队在手术室接受了轻度跨瓣梯度，以避免延长心肺旁路时间和替代植入机械瓣膜。患者完成了6周的抗生素疗程，出院时状况稳定。1年随访时，他无症状，左心室收缩功能改善（射血分数：>55%），超声心动图检查结果稳定（视频9至14）。

图7 术后经胸超声心动图显示瓣环成形环位置良好，轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积：2.1 cm²，平均梯度：4 mm Hg）和轻度二尖瓣反流

讨论

感染性心内膜炎表现出多样的临床谱，并具有高死亡风险。关键的是，缺乏明显的临床体征并不能排除感染性心内膜炎的诊断。

感染性心内膜炎导致的急性冠脉综合征虽然罕见，但具有重要的临床意义。在一项包含1,210名感染性心内膜炎患者的前瞻性队列研究中，Roux等人报告了2.2%的发生率，几乎全部由冠状动脉栓塞引起，与无急性冠脉综合征的感染性心内膜炎患者相比，死亡率和心力衰竭率显著更高。例如，Dina等人报告了一例由表皮葡萄球菌引起的心内膜炎，表现为非ST段抬高型心肌梗死，患者开始使用肝素治疗，并计划咨询心脏外科进行瓣膜修复。然而，他反复发生心脏骤停并死亡。这突显了在表现为心肌梗死的感染性心内膜炎患者中，应考虑脓毒性冠状动脉栓塞的重要性，特别是当血管造影显示远端闭塞而其他冠状动脉正常时。

治疗具有挑战性；由于霉菌性动脉瘤导致颅内出血的风险，溶栓治疗是禁忌的。在一项包含100例病例的系统性综述中，Nazir等人报告了11名接受溶栓治疗的患者中有9名出现大出血，30天总体死亡率为43%。因此，首选基于导管的再灌注治疗。虽然支架植入可以恢复血流，但它将异物引入感染区域，应尽可能避免。抽吸血栓切除术和普通球囊血管成形术都被报道为有效的替代方案。在本例中，仅选择普通球囊血管成形术用于持续缺血症状的左前降支远端病变，该病变在技术上难以进行支架植入，随后进行早期瓣膜手术，这代表了一种与证据一致的策略。

治疗策略是异质性的，最好由多学科心脏团队指导。Calero-Núñez等人描述了3例与感染性心内膜炎相关的心肌梗死，每例管理方式不同（支架植入、普通球囊血管成形术后进行瓣膜手术，以及双瓣膜手术）。这种变异性强调了个体化护理的重要性，平衡感染控制、冠状动脉再灌注和手术时机。

我们的患者还出现了全身性栓塞和严重二尖瓣反流，这些是基于指南的早期手术指征。早期手术已被证明可以降低栓塞风险并改善预后。在可行的情况下，优先选择二尖瓣修复而非替换，本例中成功实现了修复。

结论

脓毒性冠状动脉栓塞是感染性心内膜炎的一种不常见但高风险的并发症。在急性心肌梗死患者中，如果血管造影显示冠状动脉闭塞而无动脉粥样硬化证据，应怀疑此病。管理需要避免溶栓治疗，尽可能优先选择无支架的基于经皮冠状动脉介入的再灌注治疗，并在存在栓塞风险或瓣膜病变时进行早期手术。

可视化摘要：复发性感染性心内膜炎中的脓毒性冠状动脉栓塞

时间线/阶段 | 临床事件和发现

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2023年2月 | 二尖瓣脱垂患者首次发生感染性心内膜炎。使用静脉注射头孢曲松和万古霉素治疗6周；经食管超声心动图显示部分缓解。自行出院并失访。

2024年4月下旬至5月8日：进展至STEMI表现的症状 | 2周内逐渐出现劳力性胸痛、间歇性发热和呼吸困难。5月8日，出现急性胸痛和呼吸困难。心电图：前壁ST段抬高；肌钙蛋白明显升高；超声心动图显示黏液样变的二尖瓣伴赘生物，符合复发性感染性心内膜炎和栓塞性心肌梗死

2024年5月8日：冠状动脉造影和经验性治疗 | 左前降支远端闭塞，但其他冠状动脉正常。进行了普通球囊血管成形术。开始经验性抗生素治疗（头孢吡肟+万古霉素），随后根据感染病团队调整。

2024年5月9-12日：诊断检查 | 血培养：表皮葡萄球菌（万古霉素敏感）。经食管超声心动图：严重二尖瓣反流，前叶穿孔形成的动脉瘤，二尖瓣叶上多发赘生物。他出现腰痛；腹部和骨盆增强CT显示肝IV段低密度病灶，符合肝梗死，提示全身性栓塞。

2024年5月20-26日：手术管理 | 心脏团队讨论（5月20日）→ 早期二尖瓣修复术（5月26日）：切除感染组织，心包补片修复，P2区三角形切除和修复，并植入Memo 3D瓣环成形环（28 mm）。

2024年5月27日至6月10日：术后过程 | 恢复顺利。术后经胸超声心动图：轻度二尖瓣反流，轻度二尖瓣狭窄，射血分数：45%。完成6周抗生素疗程。出院时状况稳定。

2025年9月：1年随访 | 无症状。射血分数>55%。二尖瓣环位置良好，轻度二尖瓣狭窄。

重点提示：感染性心内膜炎可能表现出非典型症状，甚至模拟急性冠脉综合征，需要高度临床怀疑和多学科评估以获得最佳预后。

CT = 计算机断层扫描；ECG = 心电图；EF = 射血分数；ID = 感染病；IV = 静脉注射；LAD = 左前降支；MS = 二尖瓣狭窄；MR = 二尖瓣反流；STEMI = ST段抬高型心肌梗死；TEE = 经食管超声心动图；TTE = 经胸超声心动图。

缩写词和首字母缩略词

AML=前二尖瓣叶

IE=感染性心内膜炎

MR=二尖瓣反流

POBA=普通球囊血管成形术

TEE=经食管超声心动图

TTE=经胸超声心动图

资金支持和作者披露

作者报告称，他们与本文内容相关的利益关系无须披露。

脚注

作者证实他们遵守作者机构的人类研究委员会和动物福利法规以及食品药品管理局指南，包括在适当情况下获得患者同意。欲了解更多信息，请访问作者中心。

参考文献

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