一项新研究发现，在Medicare Advantage（MA）计划中难以获得医疗服务的参保人更倾向于转向传统Medicare，而非选择另一家MA计划。
根据2025年6月刊《健康事务》杂志发表的一项新研究，参保人离开其Medicare Advantage（MA）计划的主要原因是对医疗获取和质量的不满，而非自付费用问题，尤其是那些健康状况不佳的人群。
国会预算办公室（CBO）的预测显示，Medicare的注册人数预计将从2023年的6000万增加到2034年的7400万。同时，Medicare Advantage计划的注册人数也在不断增长，并预计将持续上升。2023年，超过一半的受益人已加入Medicare Advantage计划，而CBO预测到2034年这一比例将接近三分之二。
Medicare Advantage计划由私人保险公司提供，作为传统Medicare的替代方案，通常涵盖住院服务（Part A）、门诊服务（Part B）以及处方药（Part D）。尽管这些计划通常还提供其他服务，但其缺点包括有限的医疗服务网络，甚至可能导致需要复杂医疗护理的患者支付更高费用。
杰弗里·J·霍夫曼（Geoffrey J. Hoffman），密歇根大学系统、人口与领导力系副教授，带领的研究团队引用数据指出，每五年有多达50%的参保人更换Medicare Advantage计划，10%的参保人放弃Medicare Advantage计划转而选择传统Medicare。
研究人员希望了解人们为何离开Medicare Advantage计划，以及这是否与参保人对医疗获取、成本和质量的看法有关。他们使用了2015年至2020年全国代表性数据，来源于Medicare Current Beneficiary Survey，该调查包含参保人对医疗获取和质量的看法，以及Medicare Advantage合同星级评分和计划慷慨度的数据。
研究发现，离开Medicare Advantage计划的受益人在前一年对医疗获取和质量的体验比留下来的受益人更差。研究人员写道：“MA计划退保与参保人对医疗获取和质量的不满密切相关，而成本问题的影响相对较小，且健康状况较差的患者的这些问题尤为严重。”
研究结果表明，Medicare Advantage计划的承诺与其参保人（特别是有复杂医疗需求者）的实际体验之间存在日益扩大的差距。作者指出：“获取所需医疗服务的困难与转向传统Medicare的关联性更强，而非切换至另一家MA计划。”
虽然成本问题在自我报告中并未显著显现，但更慷慨的计划客观上与较低的退保率相关，这表明计划设计仍在成员保留方面发挥作用。同样，CMS星级评分（反映消费者对医疗获取和质量的体验）也与转换行为相关，表明其可能影响参保人的感知和决策。
研究人员表示，这些结果引发了对MA计划可能无法充分服务高风险人群的担忧。一些专家警告称，“有利选择”现象可能导致Medicare Advantage计划通过限制性网络、福利设计和行政障碍（如事先授权）吸引较健康的个体，同时驱逐那些医疗需求更高、成本更高的患者。
为解决这些问题，研究人员提出了多项政策干预建议。其中包括标准化MA计划的补充福利，在Medicare的Plan Finder工具上发布计划退保率，以及在CMS星级评分中增加保留率的权重。他们还敦促CMS采取更强有力的措施应对由“有利选择”引发的MA计划超额支付问题，因为这可能会激励计划专注于更健康的群体。
作者总结道：“对于MA计划中的参保人来说，尤其是健康状况不佳的人群，获取高质量医疗仍然是一个值得关注的问题。”
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