Medicare药物计划正越来越多地将新型专科药物（用于治疗癌症和自身免疫疾病等复杂疾病）排除在覆盖范围之外。南加州大学沙弗中心的新研究揭示了这种限制可能给患者健康带来的代价。研究显示，在针对85,000名复发型多发性硬化症患者的大型研究中，使用覆盖范围更广处方药清单的患者，在数月后出现新发症状或症状恶化的风险显著更低。
发表于《JAMA网络开放》的研究结果表明，MS治疗药物覆盖范围越窄，患者健康结局可能越差。研究人员指出，药品福利管理机构为压低药价，常以排除某些新药进入处方药清单相威胁，迫使制药商提供更深折扣。虽然这种方法在有平价仿制药时有效，但对复杂疾病治疗可能带来隐患——因不同患者对药物反应差异大。
"MS患者常需尝试多种药物才能找到最佳方案。广谱处方药清单排除最终会破坏这些患者所需的个性化治疗。"研究首席作者、沙弗中心健康政策主任Geoffrey Joyce表示。
广泛的处方药清单排除现象
近年来虽有15种新型口服或注射药物获批治疗多发性硬化症，但这些药物均未被纳入Medicare"受保护类别"。私人保险公司运营的D部分计划可自主决定是否覆盖这些单价高昂（每张处方5,000至10,000美元）的药物。研究显示：
- 独立计划处方药清单平均仅包含15种药物中的4种（4个类别），而综合医疗保险优势计划覆盖8种药物（5个类别）
- 仅少数药物被绝大多数计划覆盖，包括2012年获批的老药特立氟胺
- 医疗保险优势计划中，处方药覆盖范围每增加一个类别，当季MS复发率降低8-12%；独立计划覆盖更广者复发率降低6-9%
创新融资模式或成解决方案
研究警告，在Medicare D部分新增2,000美元年自付费用上限后，处方药清单排除可能加剧。因仅覆盖药品计入该限额，保险公司可能更有动力排除高成本治疗。研究人员建议采用创新支付模式，例如基于疗效支付机制或订阅模式（保险公司向药企支付固定费用获得无限量获取特定药物），帮助控制专科药物长期成本。
"新型治疗方案已能让部分复杂疾病进展减缓甚至预防，但成本仍是重大挑战。"Joyce强调，"我们需要可持续方式确保所有患者都能获得这些潜在改变生命的治疗。"
更多信息：Formulary Restrictions and Relapse Episodes in Persons With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis, JAMA Network Open (2025).
【全文结束】
