临床研究：冠心病与接受血管造影检查胸痛患者的抑郁或焦虑症状的关联
Mutlu Vural，医学博士
为探究冠心病与抑郁焦虑症状之间的关联，我们对314名胸痛患者(年龄范围19-79岁)进行了前瞻性横断面研究。冠状动脉造影结果分为5个等级(0-4级)，数值越高表示疾病越严重。通过贝克抑郁和焦虑量表评估抑郁焦虑症状，分数越高表示症状越严重。研究发现，年龄较大、男性、糖尿病、高胆固醇血症和高收入与冠心病相关。女性患者的抑郁焦虑评分显著更高(P<0.001)，尽管她们较少患冠心病(P=0.003)。最初，0-4级冠心病与抑郁或焦虑评分之间未发现显著相关性。然而，在控制性别差异和其他混杂变量后，我们发现抑郁评分每增加1分，异常冠状动脉造影结果或确诊冠心病的平均风险分别增加5%至6%(P=0.01和P=0.002)。虽然焦虑评分与冠心病之间没有这种关联，但冠状动脉血流缓慢的患者表现出最高焦虑评分。(Tex Heart Inst J 2009;36(1):17-23)
关键词：心绞痛；焦虑障碍；胸痛；混杂因素；冠状动脉造影；冠心病/流行病学/病因；抑郁/并发症；抑郁症；心理访谈；精神状态评定量表；性别因素；社会环境；躯体形式障碍；心理压力；土耳其/流行病学
流行病学研究表明，抑郁或焦虑障碍可以预测健康人群中冠心病(CAD)的发病率。此外，抑郁或焦虑障碍还会影响已知冠心病的病程和预后。尽管有一项研究报告称，胸痛患者中冠状动脉造影正常或异常的两组患者心理变量相似，但其他几项研究报告称，胸痛且冠状动脉正常的患者比确诊冠心病的患者表现出更多精神疾病。
由于我们预期在被推荐进行选择性冠状动脉造影的连续人群中，抑郁和焦虑症状会与冠心病相关联，因此我们将冠状动脉造影结果与根据症状量表估计的抑郁和焦虑评分进行了比较。现讨论我们的发现。
患者与方法
研究人群
这项前瞻性横断面研究包括2006年4月至5月期间被推荐至Avrupa Safak医院进行冠状动脉造影以调查稳定型心绞痛或可能由冠心病引起的严重胸痛的1,064名连续患者。略多于60%的患者来自我们机构，其余来自其他6家医院。我们的机构审查委员会批准了该研究，并获得了所有患者的知情同意。
从1,064名推荐患者中，我们纳入了314名(152名男性和162名女性；平均年龄56.26±11.68岁[范围19-79岁])。纳入标准为年龄大于18岁、冠状动脉造影足够清晰以评估应激诱发胸痛的原因以及患者同意参与。排除标准包括当前妊娠、心肌病、既往心肌梗死或任何血管重建手术(无论是经皮冠状动脉腔内成形术还是冠状动脉旁路移植术)、不稳定型心绞痛、先天性心脏病史、慢性肾衰竭、随访或慢性精神病的药物治疗、近期抑郁症药物治疗、合作不足以及研究表格不完整。
研究人群主要来自Gaziosmanpasa，该地区大部分居民在过去一个世纪从土耳其其他地区(北部、中部、东部安纳托利亚和马尔马拉地区)以及各个巴尔干国家迁入。我们认为我们的样本很好地代表了土耳其人口。
冠状动脉造影
在诊断性冠状动脉造影之前，所有患者均接受了应激心电图、心肌灌注闪烁扫描或(针对高风险患者)症状评估。所有患者均通过常规Judkins技术进行选择性冠状动脉造影和左心室造影。每份血管造影片均由不了解精神病诊断的两名心脏病专家解读。显著的动脉粥样硬化性病变被定义为一个或多个冠状动脉管腔直径狭窄等于或大于50%。任何分歧均由第三名心脏病专家解决。冠状动脉造影结果根据其严重程度分为5个类别(表I)。当患者被重新分组以便进行统计分析时，第0组和第1组(正常冠状动脉和非关键性狭窄)作为对照组。第2、3和4组还根据稳定型心绞痛管理中广泛使用的简单冠状动脉造影风险分层系统进行了定义。
心理测试
作者构建了一个半结构化精神病访谈，始于贝克抑郁量表(BDI)和贝克焦虑量表(BAI)。BDI是由Beck及其同事开发的21项量表，广泛用于测量抑郁严重程度。每项评分从0到3，严重程度依次增加。心理评估结束时，对这21项的得分进行总计。BDI的准确性和可靠性研究由Hisli进行，他接受了17分或以上的分数作为土耳其人群中重度抑郁的指标；我们接受了相同的值作为重度抑郁的指标。为了区分抑郁症患者，Carney及其同事使用了等于或大于10的BDI分数，这显示出中等敏感性(78%)和特异性(90%)。BAI的应用方式与BDI类似。BAI在土耳其人群中的有效性和可靠性已由Ulusoy研究。
社会经济状况评估
社会经济状况的两个指标是教育和家庭年收入。患者的教育水平被定义为"高中以下"、"高中毕业"或"高中以上"。经济状况根据以下家庭年收入水平分类：低于8,500美元(美国)、8,500至42,500美元之间以及高于42,500美元。这三个值符合伊斯坦布尔人口最多的Gaziosmanpasa县居民的区域经济和社会状况。我们将这些教育和收入指数依次编号为1、2和3。
统计分析
患者特征总结为平均值±标准差或百分比；通过学生t检验将CAD组按年龄相互比较，通过Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验比较抑郁和焦虑评分，通过χ2检验比较分类变量。进行多变量逻辑回归以控制年龄、性别、不同收入和教育指数、不同NYHA评分、精神科就诊和个人抑郁或焦虑治疗史以及高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟的可能混杂影响。所有分析均使用SPSS(社会科学统计软件包)15.0版(SPSS Inc.;芝加哥,伊利诺伊州)进行。统计显著性定义为P<0.05。
结果
表II总结了有和没有CAD的患者的一些人口统计学和临床特征。我们的CAD患者年龄显著更高，男女比例更高，收入指数更高，并且高胆固醇血症和糖尿病的患病率增加(P<0.05)。另一方面，抑郁和焦虑评分、教育指数、NYHA评分以及吸烟、高血压和动脉粥样硬化家族史的患病率在CAD患者和无CAD患者中相似(P>0.05)。
表I显示了患者的抑郁和焦虑评分。抑郁评分从第0组到第1组以及从第2组到第4组仅有不显著的增加(P=0.36；Kruskal-Wallis方差分析)。此外，我们在以各种方式重新分组患者后，未能发现抑郁或焦虑评分的显著差异(P>0.05；表III)。
混杂变量
我们意识到性别是这些分析中的主要混杂因素。女性患者的抑郁(15.5±9.4对11.8±8.8；P<0.0001)和焦虑评分(21.7±12.8对13.1±10.1；P<0.0001)均显著更高。另一方面，女性患者患CAD的频率低于男性患者(P=0.003)。此外，还有除性别外的其他混杂因素：我们发现抑郁和焦虑评分与动脉粥样硬化风险因素如糖尿病、高血压和高胆固醇血症之间存在显著关联(P<0.05)。
上述可能的混杂变量在进一步分析中进行了调整。在多变量逻辑回归后，在2项不同分析中发现了抑郁评分与异常冠状动脉造影结果或确诊CAD之间的显著关联(表IV和V)。抑郁评分每增加1分，异常冠状动脉造影结果或确诊CAD的风险平均增加5%至6%(P=0.01和P=0.002)。相比之下，焦虑评分与冠状动脉造影结果之间没有关联。然而，最高的BAI评分出现在第1组，该组包括冠状动脉血流缓慢、非阻塞性CAD或两者兼有的患者(表I)。
讨论
几位研究人员已经考虑了接受冠状动脉造影的患者中心理变量与CAD之间的可能关联，结果存在冲突。在我们的研究中，CAD患者的抑郁评分最初与无CAD患者的抑郁评分没有显著差异。然而，女性性别的悖论效应主要是造成这一发现的原因；在控制性别和其他变量后，我们发现抑郁评分与我们的样本中的CAD密切相关。我们估计，抑郁评分每增加5分，异常冠状动脉造影结果或确诊CAD的风险平均增加25%至30%。
CAD与年龄、性别、糖尿病或高胆固醇血症或两者以及男女比例较高的因素之间的关联并非我们患者所独有：它们可以在医学文献的其他地方找到。我们发现CAD与高收入水平之间的关联可能是偶然的，需要进一步评估。另一个有趣的发现是CAD患者和无CAD患者的NYHA评分相似。我们推测，社会文化因素——广场恐惧症、社会隔离以及由中度抑郁或更高焦虑引起的久坐生活方式——可能对无CAD患者的不良身体状况有所贡献。
众所周知，稳定型心绞痛且冠状动脉造影正常的患者通常患有"综合征X"。我们认为我们的第0组和第1组患者大多数可能患有综合征X。在我们的样本中，冠状动脉血流缓慢的患者(第1组)具有最高的焦虑评分。冠状动脉血流缓慢已被确定为综合征X广泛谱系中的一个明确子集，可用作心肌缺血的标志物。在另一项研究中，Ketterer及其同事表明，综合征X患者可能比健康对照组情绪更为困扰，确实与CAD患者一样困扰。在本研究中，冠状动脉血流缓慢的患者也表现出意外高的抑郁症状。
我们观察到我们患者中冠状动脉造影的指征主要来自症状评估，胸痛是这些症状中的主要症状。需要指出的是，胸痛也可能是恐慌障碍、抑郁、疑病症、躯体化障碍和广泛性焦虑障碍的症状。我们也应强调诊断、治疗和随访抑郁和焦虑障碍的重要性，以防止在这些状况导致冠心病之前进行不必要的诊断性心脏导管检查。事实上，50.6%的患者冠状动脉造影结果正常。另一方面，我们认为患者的症状评估通过提供平衡的人群增强了我们研究的强度。这样，我们避免了偏向严重或晚期疾病的人群中固有的频谱偏倚。
已经提出了几种假设来解释抑郁和焦虑症状与CAD之间的关联：血小板反应性增加、内皮功能障碍、心率变异性降低、动脉粥样硬化加速以及对治疗的依从性差。抑郁和焦虑症状也与动脉粥样硬化风险因素相关。我们还在之前的一项研究中表明，已知与CAD有因果关系的糖尿病、高血压和高胆固醇血症与同一患者样本中的抑郁和焦虑症状相关。这些发现与我们当前研究的结果一致。
我们认为抑郁和焦虑症状可以与主要动脉粥样硬化风险因素在许多复杂和长期的过程中相互作用，目前大多未定义，在CAD的发展中发挥作用。
局限性
横断面研究本质上不能显示CAD与抑郁或焦虑障碍之间的明确因果关系。然而，我们认为我们的发现具有临床相关性，因为我们还在同一患者样本中显示了动脉粥样硬化风险因素与抑郁和焦虑症状之间的一些关联。
为简化起见，我们将冠状动脉造影结果分为5个类别。最后3个子类别(第2、3和4组)通常与知名指南和临床试验中使用的冠状动脉造影风险分层兼容，但我们对其定义略有不同。作为对照，我们将第0组患者(正常冠状动脉)单独或与第1组患者(非阻塞性动脉粥样硬化病变或冠状动脉血流缓慢或两者兼有)结合使用。
结论
我们的样本显示抑郁评分与异常冠状动脉造影结果、确诊CAD或两者之间存在一些相关性。术前抑郁评分较高的患者异常冠状动脉造影结果或确诊CAD的风险显著增加。这与我们之前在同一患者样本中抑郁和焦虑症状与主要动脉粥样硬化风险因素相关的报告一致。焦虑症状仅在冠状动脉血流缓慢的患者中被发现达到极端水平。需要更好的研究设计进行未来研究以得出明确结论。
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