休斯顿——一项对六项已发表研究的元分析显示，对于黑色素瘤脑转移患者，如果先接受放射治疗（RT）再进行免疫治疗，其生存率会更高。路易斯安那州立大学什里夫波特分校的Philip Haddad博士在神经肿瘤学学会会议上报告称，与相反的治疗顺序相比，先开始使用免疫检查点抑制剂（ICI）治疗会使无进展生存期（PFS）的风险比增加75-80%，总生存期（OS）的风险比增加约40%，但后者未达到统计学显著性。Haddad表示，无论采用随机效应模型还是固定效应模型进行分析，结果均未改变。
“这是迄今为止最大规模的元分析，首次表明对于黑色素瘤脑转移患者，影响患者生存结局的最佳治疗顺序是先进行放射治疗再使用免疫检查点抑制剂。”Haddad总结道。他补充说，这些发现需要通过进一步的研究，特别是前瞻性研究来验证。
西雅图弗雷德哈奇癌症中心的Lia Moriguchi Halasz博士表示：“虽然这项研究并不是新的，但综合分析有时确实有帮助。”Moriguchi Halasz是美国放射肿瘤学会（ASTRO）的专家，她告诉《MedPage Today》：“治疗顺序是一个重要的问题，因为黑色素瘤脑转移患者有时会对免疫治疗产生反应，我们并不总是清楚是否需要加用立体定向放射外科手术。元分析的结果令人深思，提示我们需要进一步研究。”
“接受放射外科手术的患者的总生存率仅显示出改善的趋势。放射外科手术后的无进展生存期是一个难以解释的终点，因为放射外科手术也可能引起炎症——放射治疗效应——这很难与肿瘤生长区分开来。”目前还没有关于如何最佳结合免疫治疗和RT的共识。
“这是一个重要而开放的问题，即对这些患者来说什么是最好的选择。”Moriguchi Halasz说。“通常情况下，对于有症状的转移病灶，我们会考虑更早进行放射治疗，因为已有的研究表明，免疫治疗的反应往往限于无症状的患者，这些患者不需要高剂量的类固醇。然而，对于无症状的患者，这些治疗方法应该如何排序尚不清楚。”是否这些结果适用于其他类型肿瘤的脑转移还有待观察。
“我认为黑色素瘤的脑转移可能与其他类型癌症的脑转移不同。”Moriguchi Halasz说。“与大多数其他类型的癌症相比，黑色素瘤相对耐辐射，因此可能对不同的治疗顺序产生反应。此外，黑色素瘤也是最具免疫原性的癌症之一，可能在大脑中对免疫治疗的反应与其他癌症不同。”
佐治亚州埃默里大学的Lisa Sudmeier博士兼ASTRO专家表示，将RT和ICI联合使用的理由来自于证据，即RT可以“与ICI协同作用，促进更强的抗肿瘤免疫反应。”Sudmeier解释说：“ICI通过诱导CD8+ T细胞的增殖、激活和肿瘤浸润起作用，特别是在ICI治疗刚开始时最为明显。在ICI治疗前进行的放射治疗可以增强CD8+ T细胞的肿瘤浸润，因为放射治疗会诱导癌新抗原的释放。”
“然而，理论上，在ICI治疗开始后立即进行放射治疗可能会无意中耗尽这些最近激活的肿瘤浸润CD8+ T细胞。因此，如果临床条件允许，我通常更倾向于在开始免疫治疗之前进行放射治疗。对于已经接受了几个周期ICI治疗的患者（即他们刚刚开始ICI治疗），这并不是一个大问题。对于需要放射治疗的患者，可以在ICI治疗周期之间进行放射治疗。”
Haddad表示，黑色素瘤患者中有高达50%会发生脑转移，这与“极其糟糕的预后”相关。已有研究表明，免疫治疗和RT可以改善黑色素瘤脑转移患者的总生存期，但两种治疗方式的最佳顺序仍不明确。为了为这一持续的讨论提供信息，Haddad及其同事确定了六项临床试验，这些试验在黑色素瘤脑转移患者中使用了ICI治疗，且治疗时间在RT之前或之后。这些研究发表于2015年至2022年，所有研究都报告了PFS和OS。研究者排除了报告合并数据的研究，这些数据包括同时进行ICI-RT治疗的情况。
这六项研究共涉及213名患者。最大的研究有50名患者，最小的研究有14名患者。患者的中位年龄为62岁，所有患者的中位随访时间为22个月。大多数患者接受了伊匹单抗（Yervoy）治疗。
PFS分析显示，开始治疗时使用免疫治疗与风险比（HR）1.77（95% CI 1.21-2.60，P=0.003）相关，采用随机效应模型；采用固定效应模型时，HR为1.80（95% CI 1.27-2.54）。除了一项研究外，所有研究都显示开始使用ICI治疗有明显的不利影响。OS分析显示，采用ICI治疗首先策略的风险比为1.39，两种统计方法的结果一致（95% CI 0.97-1.99）。所有研究均显示，采用ICI治疗首先策略的生存率有恶化的趋势。
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