一名79岁的男子在怀卡托医院楼梯间被发现昏迷，此前他离开病房近一小时才引起警报。被发现后不久，他便死亡。
如今，健康与残疾委员会（HDC）认定新西兰健康局Te Whatu Ora在处理该男子的医疗需求时违反了《健康与残疾服务消费者权利法典》。
这位在裁决中被称作“A先生”的男子患有多种健康问题，包括严重的心脏病史、长期的记忆丧失和痴呆症、轻度认知障碍以及2型糖尿病。
2019年12月，他因胸痛由其妻子陪同前往怀卡托医院急诊科。在分诊过程中，护士记录了他患有糖尿病，但未记录他是否使用胰岛素或其他药物。虽然在急诊科时测量了他的血糖水平，但之后未再进行检测，导致他的妻子不得不自行为他检测并注射胰岛素。HDC指出急诊科护士的“记录极为有限”。
2019年12月29日下午2点30分，该男子被转入冠心病监护病房（CCU），但HDC注意到交班记录极少。护理记录显示他患有糖尿病、需接受糖尿病饮食、血糖检测频率以及使用胰岛素。临床记录显示，到晚上11点，他因可能的意识混乱而显得不安。按照要求，当行为出现变化时需进行意识混乱评估，但这一评估并未进行。
第二天，他接受了血糖检测和胰岛素注射。但晚餐后，晚上9点30分，他的血糖水平被测量为4.4mmol/L。他的妻子告诉HDC，当读数低至5mmol/L时，她的丈夫就会站立不稳，认知能力也会下降。该男子向CCU护士表达了对血糖水平的担忧，护士便去为他取饮料和三明治。但CCU冰箱里没有三明治，护士便去另一个CCU的冰箱寻找。当她于9点44分返回时，他已不在床上。
医院自身的不良事件审查指出，如果CCU冰箱里备有食物，就能“快速为A先生提供食物”，并降低他离开CCU的风险。由于他不在病房，护士将找到的一些食物放在他的床头柜上，并在10分钟后返回。他仍然不在房间，护士以为他在厕所，因为厕所有人使用。新西兰健康局表示，护士的假设导致她未意识到需要确认该男子的去向，也未触发失踪警报。新西兰健康局告诉HDC，护士明白自己的假设是判断失误。护士于晚上10点再次检查他的房间，发现他仍不在，便试图打电话给他的妻子询问他是否有手机，但妻子未接听。随后，护士在CCU外和楼下寻找他，然后通知了护士协调员并致电医院安保，但具体时间不详。
怀卡托医院的监控录像显示，该男子于晚上10点27分站在一台自动售货机前。他的妻子告诉HDC，他必须从病房一端经过护士站、接待区到达门口，然后按下手控按钮才能出去。监控还显示，有11人从他身边走过，其中7人似乎是工作人员，但没有人停下来查看他的情况。在CCU尽头有两扇防火门，打开时不会发出警报。晚上11点01分，该男子在防火门后的楼梯间被发现昏迷。随即发出心脏骤停呼叫，开始心肺复苏，并记录其血糖水平为1.8mmol/L。他于晚上11点22分死亡。
该男子的妻子担心，他离开病房55分钟后才有人开始搜寻，“直到他离开CCU3 76分钟后才被找到”。
严重偏离预期护理标准
注册护士Marion Picken向HDC提供了独立意见。Picken指出，心脏管理方面的标准可以接受，但发现其他方面偏离了公认的护理标准。急诊科护士的入院评估和记录属于“中度至重度偏离”。他在住院期间的糖尿病管理标准也属于“中度至重度偏离”。考虑到他的年龄、虚弱程度、认知障碍以及谵妄风险，对其整体管理的适当性属于“严重偏离”。
老年护理专员Carolyn Cooper向其家人表示诚挚哀悼。Cooper说：“A夫人一直密切参与丈夫的护理，他的突然去世给她和家庭带来了创伤。”经审查证据，她认定新西兰健康局“未能根据《健康与残疾服务消费者权利法典》第4(1)条向A先生提供合理的护理标准”。Cooper批评了急诊科提供的护理，指出该男子接受的护理记录极少，护理评估的证据有限，尤其是在糖尿病方面。她特别批评了血糖水平监测的缺失，导致其妻子自行检测并注射胰岛素。Cooper表示，虽然下午班的护士发现该男子出现低血糖并去取食物，但她没有检查他是否吃了食物，也没有随后复测他的血糖。“我担心她没有检查A先生的下落，并且延迟向护士协调员上报。考虑到A先生潜在的认知障碍和低血糖情况，这一点至关重要。”Cooper说。
尽管护士缺乏批判性思维，但新西兰健康局也存在失误，包括CCU内食物不足，以及缺乏当患者离开病房时提醒工作人员的系统——因为该男子能够走过病房外的七名工作人员，而没有人停下来帮助他。
事件发生后，新西兰健康局进行了整改：所有进出CCU的门现在都更安全，进入需刷卡，侧墙上装有开门按钮。必要时可从中央控制点锁门，出口处设有标识提醒患者及家属离开时告知护士并说明去向。CCU的防火门现已安装警报器，门被打开时会提醒工作人员。所有CCU的冰箱每天检查，确保有足够零食供应糖尿病患者，并确保低血糖患者及时获得食物，否则启动上报流程。对痴呆患者的管理也进行了改进，包括在病房内的安置位置。急诊科护理记录每周接受审计。
Cooper建议新西兰健康局Waikato向该男子家属致歉，开展关于急诊科护理记录规范的培训，并向HDC提供过去三个月的每周记录审计证据。还建议随机抽查过去12个月内进入CCU的15名糖尿病患者，检查糖尿病管理是否充分，并将结果提交HDC。
Hannah Bartlett是NZME驻陶朗加的Open Justice记者，此前曾在Nelson Mail报道法院和地方政府新闻，之前是Newstalk ZB的电台记者。
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