心脏医生正捕获心脏动脉内部图像，实时观察强效降胆固醇药物对斑块的影响。在这些研究中，PCSK9抑制剂（一类阻断胆固醇调控蛋白的药物）在治疗约一年后使斑块体积缩小且结构更稳定。这些图像来自国际临床试验，通过对数百名患者同一动脉节段在治疗前后的扫描获取。欧洲和北美主要医院的研究团队整合数据，观察这些药物如何改变体内深层动脉的结构。
巨大影响
多年来，医生通过血管造影追踪冠状动脉粥样硬化（即心脏动脉内脂肪斑块缓慢堆积），但该技术仅能显示血管通道轮廓。这些图像虽能指出动脉狭窄位置，却几乎无法揭示血管壁内隐藏物质的特性。近期综述整合了多项使用侵入性成像技术的研究，实时观察基于PCSK9的治疗如何改变活体患者的冠状动脉斑块。该工作由米兰大学药学博士、哲学博士马西米利亚诺·鲁斯卡（Massimiliano Ruscica）领导，其研究聚焦于PCSK9、动脉粥样硬化及降脂疗法。
胆固醇与斑块
数十年来，治疗重点在于降低驱动斑块生长的低密度脂蛋白胆固醇（LDL，一种血液脂肪），并统计心梗与中风事件。他汀类药物已能减少此类事件，但许多患者即使实验室指标正常仍面临风险。PCSK9抑制剂使肝脏中更多LDL受体保持活性，从而清除血液中多余LDL颗粒，将胆固醇水平降至远低于单用他汀所能达到的程度。FOURIER结局试验表明，在他汀基础上添加依伏库单抗（evolocumab）可将LDL降至约30毫克/分升，并降低高危患者主要心血管事件风险。这引发关键问题：获益仅源于血液指标改善，还是动脉壁内斑块结构重塑所致？回答此问题需直接观察斑块而非依赖胆固醇检测。新型侵入性成像工具使医生得以追踪同一动脉节段内斑块的时序变化。
血管内成像技术
新型工具如血管内超声（通过导管向动脉壁发射超声波）使心脏病专家能测量斑块体积而非仅关注开放通道。同根导管数月后可重复使用，获取同一血管节段治疗前后的匹配图像。基于光的光学相干断层扫描（OCT）利用反射光进行高分辨率成像，可观察覆盖斑块软核的薄纤维层，测量其厚度——过薄的纤维帽更易破裂并释放促凝物质。近红外光谱（NIS）则通过红外光吸收模式绘制斑块核心的油脂含量。当与超声或光学成像结合时，它能识别富含脂质（因而更危险）的斑块。这些侵入性成像工具共同提供疾病的多维度视角：一种测量体积，一种显示结构，第三种揭示斑块内部化学组成。
PCSK9与危险斑块
在GLAGOV试验中，近一千名接受他汀治疗的患者通过血管内超声测量冠状动脉斑块。添加依伏库单抗后，动脉壁内斑块占比显著下降，超半数患者显示斑块体积实际缩小。后续HUYGENS研究对非ST段抬高型心肌梗死患者使用OCT和超声，发现依伏库单抗联合他汀可增厚保护性纤维帽，并减少斑块内脂质弧度。PACMAN-AMI试验在三百名急性心肌梗死（心动脉突然堵塞致肌肉坏死）患者中测试PCSK9抑制剂阿利库单抗（alirocumab），序列成像显示：该药联合高强度他汀可缩小斑块负荷、减少脂质核心并增厚未引发原发心梗动脉的纤维帽。针对家族性高胆固醇血症（一种终身高LDL的遗传病）患者，ARCHITECT试验跟踪超百名使用阿利库单抗和强效他汀的患者。约一年半后，冠状动脉树整体斑块负荷下降，不稳定纤维脂肪和坏死核心缩小，而更稳定的纤维和钙化组织增加。
斑块变化的意义
心脏病专家关注大脂质核心、极薄纤维帽、斑块表面的疤痕样组织层及高炎症等特征，因其预示斑块易破裂。此类高危斑块可能存在于造影显示仅轻度狭窄的动脉中，却常是导致血栓的破裂点。成像试验证实，PCSK9抑制剂能将斑块从高风险模式转向更平静稳定的状态。研究中斑块趋向体积缩小、纤维成分增多、游离胆固醇减少，且由更厚的纤维帽覆盖（不易破裂）。这些斑块特征变化与长期深度降低LDL的预期效果一致，影像结果将血液检测变化与斑块物理改变关联，使强化治疗的临床获益更易理解。由于成像跟踪同一患者时序变化，它将LDL降低与动脉内斑块愈合的直接证据相联系，这解释了为何心梗后数日内强化治疗即可改变长期风险。
动脉成像的启示
这些研究推动诊疗重点从单纯关注血管狭窄程度转向评估斑块类型。主要由软脂质构成且纤维帽薄的轻度狭窄，可能比由坚韧纤维和钙化组织构成的重度狭窄更危险。研究人员正测试是否可通过非侵入性扫描（如检测低密度区域或周围脂肪变化）识别最需强化LDL降低的人群。若该策略可靠，医生未来或可依据患者斑块的隐藏生物学特征（而非仅胆固醇数值）定制PCSK9治疗方案。目前PCSK9抑制剂价格高昂，通常仅用于其他治疗未达LDL目标的极高危人群。成像技术可通过识别"标准治疗下斑块仍危险"的患者，使用药决策更精准。正在进行的试验正探索心梗后使用该药的时机与强度，并研究影像学终点是否应指导未来指南。随着更多数据出现，动脉成像技术将在判断斑块是否真正稳定及是否需要继续治疗方面发挥更大作用。该研究发表于《当前动脉粥样硬化报告》。
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