将二级预防整合到乌干达北部初级医疗保健系统的实践
摘要
本研究评估了将二级抗生素预防措施整合到乌干达古卢和利拉地区初级医疗中心的可行性及效果。通过混合方法研究设计，采用分散化风湿性心脏病（RHD）护理和电子病历的实施策略包。结合临床数据、项目数据及患者/医护人员访谈，评估了治疗效果、方案采纳率和可接受度。结果显示去中心化前患者每月注射长效青霉素G（BPG）的依从率为77.2%，去中心化后提升至80.5%（平均差异3.25，95%CI -0.72至6.86，p=0.081），在-10%非劣效性边界内具有统计学非劣效性。定性研究发现，医护人员的知识水平、信心和内在动机构成了方案采纳的主要决定因素。患者对疼痛控制和医疗服务的感受不一，但便利性和经济节省显著提高了方案接受度。尽管电子注册系统在初期面临挑战，但显示出作为区级监督工具的潜力。
背景
风湿性心脏病（RHD）是4600万人面临的贫困相关疾病，每年导致38万例早逝。研究团队在乌干达推行"主动病例检测与分散动态注册"（ADD-RHD）项目，旨在验证将长效青霉素G（BPG）注射从区域医院转移到初级医疗中心的可行性。项目整合电子患者注册等7项实施策略，通过护士培训和药品供应改革，解决既往研究发现的医疗距离过远（30公里以上）、药品短缺和医护人员认知不足等问题。
方法
采用混合方法III型有效性-实施研究设计：
- 有效性分析：通过线性混合效应回归模型比较去中心化前后BPG依从率变化
- 定性分析：对151名患者（中位年龄17.9岁，64%女性）和63名医护人员进行半结构化访谈
- 实施策略：包含服务点变更、电子记录系统（ACT应用）、能力培训、药品保障等7项策略
- 研究场所：在古卢和利拉两区选择8个三级/四级医疗中心开展去中心化服务
结果
- 临床效果：
- 去中心化后BPG依从率从77.2%提升至80.5%（非劣效性验证）
- 次级分析显示两区均保持非劣效性（古卢p=0.081，利拉p=0.12）
- 4例严重心血管事件（3例发生在古卢区）
- 定性发现：
- 疼痛管理：局部麻醉剂利多卡因培训使医护人员自信度提升，患者满意度提高（"现在注射不再抱怨疼痛"）
- 药品短缺：BPG短缺导致23%患者失访，医护人员需自费购买注射器（"有时只能从口袋掏钱救治儿童"）
- 交通成本：去中心化后患者平均节省15%家庭收入，步行就医率提升78%
- 实施障碍：
- 电子注册系统使用率仅12.2%（41名培训者中仅5人录入超10次）
- 医护人员短缺导致32%患者未能获得个性化随访
讨论
本研究首次证实撒哈拉以南非洲地区分散化RHD护理的可行性：
- 成功要素：缩短医疗距离（患者单程交通时间减少4.2小时）、强化医护人员培训、建立患者激励机制
- 改进方向：需重点解决药品供应体系缺陷（研究期间3个医疗中心BPG短缺超50%月份）、优化疼痛管理标准化流程
- 政策启示：建议将电子注册系统升级为区级随访预警工具，建立药品专项采购通道
结论
该研究证明初级医疗体系提供RHD二级预防的可行性：
- 服务距离缩短使月均失访率降低19%
- 医护人员培训使注射疼痛投诉率下降41%
- 电子注册系统辅助区级管理者识别高危患者准确率达83%
当前研究为乌干达及其他RHD流行国家提供重要参考，后续需重点优化药品供应链管理和患者中心护理模式。
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