一名在高尔夫球场倒地后死亡的女子，清楚自己大脑中有一个潜在的致命“定时炸弹”。
该女子在2021年底疑似经历短暂性脑缺血发作（小中风）后，发现自己患有动脉瘤。但她从未收到过可能挽救生命的后续治疗预约，只得自己追查。
三个月后，66岁的她在打高尔夫时突然倒下，出现呕吐、心率过低和呼吸困难等症状。
她被救援直升机送往一家三级医院，经确认其动脉瘤已破裂，导致严重脑出血。
由于她没有任何神经功能恢复的迹象，家人同意将治疗焦点转为仅提供姑息治疗，她随后不久去世。健康与残疾委员会在今天发布的一份报告中如此指出。
新西兰卫生局违反护理守则
副专员卡罗琳·库珀表示，新西兰卫生局未能提供适当的护理标准，因此违反了《健康与残疾服务消费者权利法典》的相关条款。
她说，虽然一名医生为女子的后续护理进行了口头转诊，但区域医院的员工有责任向三级医院神经外科部门提交正式的书面转诊，这本该是必须要做的。
“书面转诊出于多重原因支持安全实践，”库珀说。
她向女子的家属致以诚挚的哀悼，对这一悲剧结果表示遗憾。
麻烦的最初迹象
就在2021年圣诞节前，该女子来到她所在的农村医院急诊科，症状显示她经历过一次短暂性脑缺血发作（TIA）——一种伴有暂时性症状的“小中风”。
她被转至一家二级区域医院，在那里进行了扫描以评估疑似TIA。
CT扫描未显示新中风迹象，但发现了一个疑似囊状动脉瘤。
一名医生向三级医院神经外科住院医师咨询，后者确认该女子应继续接受预防血栓形成的治疗，以降低后续中风的风险。
该住院医师致电区域医院的医生，建议进行CT血管造影。
医生在临床记录中写道，住院医师还告知该女子的病例将由神经外科团队讨论，她将就后续护理事宜得到联系。
CT血管造影证实了囊状动脉瘤的诊断。但库珀指出，检查结果似乎没有传达给三级医院神经内科。
同日，该女子出院，并服用了为期三周的双重抗血小板（抗凝）药物。
库珀说，她的出院小结上写明，其病例将由三级医院神经外科讨论，她将“收到神经外科关于门诊复查的来信或电话”。
没有电话，没有信件
既没有信件也没有电话到来。2022年2月，该女子和她的丈夫自行跟进后发现，根本没有安排预约。
新西兰卫生局告诉健康与残疾委员会，他们根据区域医院医生与住院医师的电话讨论，假设该女子会被三级医院神经外科接诊。
然而，新西兰卫生局未能找到任何证据表明有书面转诊发送至三级医院神经外科。
库珀表示，该住院医师此后已离开该国，无法联系。
新西兰卫生局的道歉
新西兰卫生局后来承认其转诊程序不充分，并已道歉。
该局还表示，他们没有用于向三级医院转诊的电子转诊管理系统；而三级医院则告知健康与残疾委员会，他们没有住院医师与医生之间讨论的任何记录，也未收到任何转诊。
库珀对区域医院员工支持系统不足感到担忧，并批评未能进行书面转诊，导致该女子未获得所需的神经外科后续护理。
她建议新西兰卫生局制定规程，确保除了口头转诊外，还必须完成书面转诊。
库珀还建议其考虑为三级医院专科服务建立电子转诊系统。
特蕾西·尼尔是NZME驻尼尔森的Open Justice记者。她曾担任RNZ尼尔森-马尔堡地区的区域记者，并为《尼尔森邮报》报道包括法庭和地方政府在内的一般新闻。
图片来源说明：疑似的动脉瘤在CT扫描中被发现并随后得到确认，但该女子在获得专科医生随访预约前倒地死亡。照片 / 123rf
图片来源说明：CT扫描识别出疑似囊状动脉瘤，经进一步检查确认，但未进行专科医生随访。照片 / 123rf
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