一名男子在诺丁汉郡医院因工作人员在心脏骤停期间显著延误抢救而死亡。
康纳·尼尔森于2024年11月30日在阿什菲尔德萨顿的金斯米尔医院死亡,此前他在11月10日于该医院急诊评估单元发生长时间心肺骤停。
尼尔森先生,34岁,居住在曼斯菲尔德(Mansfield),患有未确诊的先天性QTc间期延长综合征,这意味着心肌在两次心跳之间需要比平常更长的时间恢复,导致心律失常,进而引发心脏骤停。
诺丁汉验尸官法庭对尼尔森先生的死亡进行了调查,以探究其死亡情况。
诺丁汉郡助理验尸官伊丽莎白·迪多克医生于今年11月18日公布调查结果和结论,指出尼尔森先生心脏骤停时的抢救是“次优的”。迪多克医生补充说,提供必要电击延误了九分钟,且工作人员也未能诊断尼尔森先生的QTc综合征。
验尸官表示:“在心脏骤停期间提供必要除颤电击存在显著延误,这对他的死亡有实质性而非微小、可忽略或微不足道的贡献。心脏骤停可能由室性心律失常引起,继发于先天性QT间期延长综合征,该综合征在生前未被诊断,尽管有多次诊断机会。”迪多克医生补充道:“康纳的死亡是由疏忽导致的。”
尼尔森先生有严重的酒精依赖、焦虑和抑郁症问题,这使得他“难以”管理自己的病情。迪多克医生解释说,如果他的病情被诊断出来,尼尔森先生本可以获得必要的支持来改变生活方式。
她说:“心脏骤停发生前几小时缺乏止吐药物和补钾,这两者可能也对导致心脏骤停的心律失常发展及其死亡有贡献,他的基础健康状况也是如此。”
验尸官现已警告,如果“严重”问题得不到解决,医院可能会在类似情况下发生未来死亡事件。在12月3日发布的预防未来死亡报告中,迪多克医生表示,她对急诊评估单元工作人员有效应对心脏骤停的能力缺乏任何改进证据感到担忧。另一个担忧是医护人员对识别患者QTc间期延长综合征重要性的理解不足,以及金斯米尔医院心脏病学团队缺乏确保必要转诊和检查的健全流程。
迪多克医生说:“我并不确信已采取必要措施解决这些已识别的严重问题。在我看来,应该采取行动防止未来死亡,我相信你们有权力采取此类行动。”
负责运营金斯米尔医院的舍伍德森林医院NHS基金会信托(Sherwood Forest Hospitals NHS Foundation Trust)现在必须在2026年1月27日前回应验尸官的担忧。该信托首席医疗官西蒙·罗医生表示,报告将被“仔细”考虑,并将对迪多克医生的担忧提供全面回应。
他说:“我们认识到,我们对尼尔森先生提供的护理某些方面未达到可接受标准,对此我们表示歉意——本可以而且应该做得更好。我谨代表信托,借此机会向尼尔森先生的家人致以诚挚的哀悼。在审查后,我们已对流程和培训进行了改进,并意识到还有更多工作要做。我们正在进一步改进,并有信心这些措施将降低类似情况下再次发生死亡的风险。”
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