关键要点：
- 某些患者群体在使用基于肠促胰岛素的肥胖药物时，瘦体重流失风险可能更高。
- 力量训练和增加蛋白质摄入有助于保护瘦体重，但仍需更多研究。
新一代肥胖药物带来的减重效果超过以往任何药物治疗。目前讨论的焦点是如何在支持脂肪减少的同时保护瘦体重。
"在许多导致体重减轻的医疗状况中都会出现瘦体重流失，这是一种众所周知的现象，"路易斯安那州巴吞鲁日彭宁顿生物医学研究中心代谢与体成分系教授、Healio | 内分泌今日编委会成员史蒂文·B·海姆斯菲尔德医学博士(FTOS)在采访中表示，"GLP-1类药物使人们减重幅度较大，这一问题因此凸显出来。"
海姆斯菲尔德指出，在先前的研究中，接受减肥手术的肥胖症患者会同时流失脂肪质量和瘦体重。2021年发表在《肥胖评论》上的一项荟萃分析发现，成年人在减肥手术后1年平均流失8.13公斤瘦体质量。
最近，多项研究考察了肥胖疗法中的瘦体重流失情况。今年发表在《糖尿病、肥胖和代谢》上的SURMOUNT-1试验分析显示，替泽帕肽（礼来公司Zepbound）减重效果中约25%来自瘦体重。2021年发表在《新英格兰医学杂志》上的STEP-1试验发现，司美格鲁肽2.4mg（诺和诺德公司Wegovy）减重效果中约39%为瘦体重。
哈佛医学院助理教授、马萨诸塞州总医院医师梅兰妮·S·海恩斯医学博士表示，关于瘦体重流失的讨论代表了医疗专业人员对肥胖治疗思维方式的转变。
"我们现在有了帮助患者显著减重的药物——减重幅度达10%、15%、20%或更多，"海恩斯告诉Healio | 内分泌今日，"重要的是不仅要关注体重秤上的数字；让我们思考如何改善患者生活质量、健康寿命和其他关键健康结局。"
纽约长老会/威尔康奈尔医学中心内分泌、糖尿病和代谢科临床事务副主任、Healio | 内分泌今日联合编辑桑吉塔·卡希亚普医学博士也表示，医疗专业人员需要关注的不仅是个人体重或BMI。
"GLP-1类药物有效，但肌肉至关重要，"卡希亚普告诉Healio | 内分泌今日，"目标应该是减脂同时保持力量和代谢功能。"
AdventHealth糖尿病研究所医学主任、Healio | 内分泌今日联合编辑理查德·E·普拉特利医学博士（塞缪尔·E·克罗克特糖尿病研究主席）表示，瘦体重流失可能对某些患者产生不利影响，但关于肠促胰岛素类药物对瘦体重直接影响的证据有限。
"问题是目前没有证据，也没有指导临床医生的指南，"普拉特利告诉Healio | 内分泌今日，"他们必须依靠良好的临床判断，并权衡风险与获益。"
关于瘦体重流失的讨论
海恩斯表示，随着肠促胰岛素类肥胖疗法的发展，医疗专业人员一直在争论肥胖药物导致的减重过程中瘦体重流失是适应性还是非适应性反应。
"那些认为减重时肌肉流失可能是适应性反应的人认为，体重较低的成年人通常肌肉量较少，因此如果你减重，理论上也应该根据总体重减轻而相应流失肌肉，"海恩斯说，"此外，无论流失多少肌肉量，肥胖成年人减重都与肌肉脂肪浸润减少以及胰岛素敏感性改善相关，从而提升整体健康和功能。"
海恩斯同时指出，相反观点认为，肥胖治疗期间的瘦体重流失可能是非适应性的，因为瘦体重的静息代谢率高于脂肪质量，流失过多瘦体重可能使减重和维持减重成果更加困难。
"此外，我们知道肌肉具有重要的代谢功能，包括负责大部分餐后葡萄糖处理，"海恩斯说，"减重期间保持肌肉质量可能进一步改善心血管代谢健康。"
普拉特利表示，瘦体重流失可能不像医疗界讨论的那样令人担忧，因为瘦体重测量存在若干局限性。
"我们通过双能X线吸收仪(DXA)获得的瘦体质量测量值仅部分反映骨骼肌，"普拉特利说，"其中很大一部分也源于组织液，当我们流失大量脂肪时，部分流失是必然的，因为间质液体积也被测量为瘦体质量。实际由肌肉构成的瘦体质量部分以及实际流失的部分，只是我们测量的瘦体质量流失的一小部分。"
哪些人群面临风险
瘦体重流失的程度仍在争论中，但许多医疗专业人员一致认为，瘦体重流失对某些人群构成担忧。在海恩斯于ENDO 2025会议上发表的研究中，确定了几个瘦体重流失风险更高的亚群体。
"老年人使用GLP-1类药物减重时可能面临更高的肌肉流失风险，"海恩斯说，"我们知道，从40岁左右开始，老年人每十年可能流失高达8%的瘦体重。添加GLP-1类药物可能加速这种瘦体重流失，对老年人尤其有害。"
身体虚弱以及骨矿物质密度低和骨折风险高的人群是另一个潜在高风险群体。海姆斯菲尔德表示，肠促胰岛素类药物可能伴随瘦体重流失导致骨流失，但需要更多研究来更好地调查这些疗法的长期结局，如跌倒和骨折。
"骨健康在许多讨论中一直不太受关注，"海姆斯菲尔德说，"人们减重时也会流失骨骼，这可能是这些药物不良结局的一部分。"
卡希亚普表示，目前尚未开展关于肠促胰岛素类药物对骨矿物质密度(BMD)影响的试验，但她所在机构收集的未发表数据显示，使用肠促胰岛素类药物的患者在17个月内髋部总BMD流失约10%。
卡希亚普建议，虽然BMD筛查通常推荐用于65岁及以上的女性，但也应为大多数使用肠促胰岛素类药物的人群进行筛查。
"BMD筛查很有必要，因为想要使用这些药物的患者很多是女性，"卡希亚普说，"我会避免给骨量减少和骨密度轻度流失的女性使用这些药物，因为肠促胰岛素类药物只会使这种情况恶化。"
普拉特利表示，瘦体重流失并非所有成年人都需要担忧的问题，但几个高风险人群的瘦体重减少可能导致不良结局，包括慢性病患者、长期住院者以及蛋白质或热量摄入不足者。
海姆斯菲尔德表示，普通肥胖症患者无需担心流失过多瘦体重，但接受肥胖治疗的人仍应专注于保护肌肉。
"拥有更多肌肉具有多种代谢和功能益处，"海姆斯菲尔德说，"在可能的情况下防止这种流失，我认为非常重要。"
研发中的疗法
制药公司目前正在研究单克隆抗体疗法是否可能在减少脂肪质量的同时保留瘦体重。
在今年6月的美国糖尿病协会科学会议上，研究人员公布了BELIEVE试验的结果，该试验研究了静脉注射比马鲁单抗（Versanis Bio/礼来公司）——一种靶向激活素II型受体的单克隆抗体——与司美格鲁肽1mg（诺和诺德公司Ozempic）和司美格鲁肽2.4mg联合用于肥胖人群的效果。
"比马鲁单抗最近被发现对脂肪组织有作用，"作为BELIEVE试验研究者的海姆斯菲尔德说，"这一作用既促进肌肉质量增加，又促进脂肪组织分解和流失。"
在BELIEVE试验中，单独接受30mg/kg比马鲁单抗的成年人在72周时瘦体重增加2.5%，同时体重减轻10.8%。单独接受司美格鲁肽2.4mg的受试者体重减轻15.7%，全身瘦体重减少7.4%。联合使用30mg/kg比马鲁单抗和司美格鲁肽2.4mg在72周时导致体重减轻22.1%，全身瘦体重减少2.9%。单独使用30mg/kg比马鲁单抗时，脂肪质量减重占比为100%；联合使用30mg/kg比马鲁单抗和司美格鲁肽2.4mg时为92.8%；单独使用司美格鲁肽2.4mg时为71.8%。
"有趣的是，单独使用比马鲁单抗也带来了相当程度的减重，"海姆斯菲尔德说，"从某种意义上说，它几乎可以作为独立药物获批，尽管减重效果不及GLP-1类药物。但减重幅度相当可观，且单独使用比马鲁单抗的减重100%来自脂肪。当它与司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂联合使用时，减重效果叠加，脂肪减重效果非常显著。"
目前正在进行另一项评估比马鲁单抗与替泽帕肽联合使用的试验。礼来公司此前正在进行两项比马鲁单抗与替泽帕肽的试验，一项针对2型糖尿病和肥胖人群，另一项仅针对肥胖人群。9月，该公司宣布决定暂停针对2型糖尿病人群的试验，专注于仅针对无糖尿病的肥胖人群。
其他公司也在研究可能在减重同时保留瘦体重的药物。在9月举行的欧洲糖尿病研究协会年会上，再生元公司公布了26周的trevogrumab结果，这是一种靶向并抑制肌生成抑制素的单克隆抗体。在2期试验中，trevogrumab联合司美格鲁肽在较低剂量下导致体重减轻9.9%，而单独使用司美格鲁肽则减重10.6%。单独使用司美格鲁肽时瘦体重流失6.5%，而联合较低剂量trevogrumab和司美格鲁肽时仅为3.3%。
在另一项2期试验中，Scholar Rock公司评估了apitegromab（一种靶向并抑制肌生成抑制素前体和潜伏形式的单克隆抗体）与替泽帕肽联合用于肥胖成年人的效果。6月公布的初步结果显示，联合治疗在24周时减重12.3%，而单独使用替泽帕肽减重13.4%。根据新闻稿，接受联合apitegromab和替泽帕肽治疗的成年人比单独使用替泽帕肽多保留4.2磅瘦体重。
普拉特利表示，这些药物是否会对患者产生有意义的影响仍存疑问。
"目前还没有任何灵丹妙药，"普拉特利说，"这些试验尚未证明它们实际上对[身体]功能有任何影响。"
保护瘦体重的干预措施
普拉特利和卡希亚普表示，无论患者接受哪种肥胖疗法，医疗专业人员都必须进行全面的患者评估，并为其提供适当的营养和身体活动建议。普拉特利表示，评估功能对肥胖疗法至关重要，应每次患者亲自就诊时进行检查。
"在初步评估中，询问他们进入诊所办公室时的状态，"普拉特利说，"他们走路有多快？这是功能的良好指标。他们坐下和起身有多快？这些都是我们在临床试验中进行的功能测试，但你可以通过在诊所观察他们来评估某人的身体功能。远程评估则更为困难。"
关于身体活动，卡希亚普建议患者应主要专注于力量训练。
"肌肉驱动代谢、血糖控制和力量，"卡希亚普说，"流失过多会减慢代谢，增加虚弱，提高跌倒和骨折风险，并使体重反弹更可能发生。"
海恩斯表示，需要更多研究来了解哪些身体活动和饮食模式最能为接受肥胖治疗的人群保护瘦体重。
2025年，美国生活方式医学会、美国营养学会、肥胖医学协会和肥胖协会联合发布的建议为医疗专业人员提供了支持使用肠促胰岛素类药物的肥胖症患者的营养建议。该建议还包括以每周至少三次规律力量训练和至少150分钟有氧运动为中心的患者身体活动建议。
"该领域需要更多研究，以真正了解在尽量减少脂肪质量流失的同时尝试保护肌肉质量是否能进一步改善肥胖成年人的健康结局，但鉴于我们目前的知识总和，我认为应向患者咨询在使用GLP-1类药物期间饮食中蛋白质和阻力训练的重要性，"海恩斯说。
联合建议承认，各组织已为积极减重人群提出每日1.2g/kg至1.6g/kg的蛋白质目标，高于普通人群推荐的每日0.8g/kg。然而，作者指出，"尚不清楚"蛋白质目标应基于实际体重、校正体重还是无脂肪质量。
卡希亚普表示，临床医生监测使用肠促胰岛素类药物患者的体成分至关重要。但她补充说，医疗专业人员面临诸多挑战，从缺乏指导到无法准确测量瘦体重变化。
"如果我们在治疗过程中能测量体成分，那就太好了，"卡希亚普告诉Healio | 内分泌今日，"但许多执业医师无法获取体成分测量工具，或保险不覆盖，因此这项工作并未开展。"
普拉特利表示，患者开始使用肥胖药物后必须密切随访。
"测量他们的体重并评估功能，"普拉特利说，"[询问]你是否仍能在屋内走动、提物、弯腰、从椅子上起身？如果存在任何担忧，我们就需要重新评估使用GLP-1类药物的决定。"
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