老年人开始服药只需凭处方到药房取药，但何时该完全停药却成为复杂难题。随着人口老龄化加剧，这一问题日益凸显：超半数65岁以上美国人同时服用四种以上处方药，12%服用至少十种药物，较二十年前同时服用五种以上药物的老年人数量激增三倍。
这些药物对维持健康至关重要，但潜在危险的药物相互作用不容忽视。更复杂的是，人体衰老带来的生理化学变化意味着曾经合适的剂量可能不再适用。"某些疾病在老年患者中存在过度治疗现象，"阿拉巴马大学伯明翰分校老年病学、老年医学与姑息治疗科主任肯尼斯·布克瓦医学博士指出，"老年医学专家的核心使命是保护患者免受伤害，药物管理正是关键环节。我近期首要目标是将药物减量纳入常规诊疗文化——既要问'该治疗什么'，也要问'哪些药物不再需要'。多专业协会已陆续发布药物减量指南。"
布克瓦解释道："药物减量"这一概念与术语近年兴起，旨在降低药物潜在危害，不仅适用于老年人，也涉及对药物更敏感的儿童群体。他认为以下情况应考虑药物减量：
- 药物与患者医疗目标不符（如患者健康状况变化导致"最重要事项"改变）；
- 多种药物重复治疗同一病症；
- 药物对认知或身体功能产生不良影响。
自2011年起，美国老年医学会定期更新《65岁以上成人潜在不适当用药清单》，将药物归为四类：
- 可能不适当的药物（如引发意识混乱与跌倒风险的抗组胺药）；
- 增加中风及认知衰退风险的抗精神病药（常用于痴呆患者）；
- 可能导致低钠血症的抗抑郁药（如广泛使用的SNRIs和SSRIs）；
- 具有临床重要性的药物相互作用（包括阿片类、抗精神病药与利尿剂）。
许多药物共同的风险在于增加老年人跌倒概率，而跌倒后果往往改变人生轨迹。疾控中心数据显示：老年人跌倒致死率正持续上升，2012至2021年间激增41%；每年四分之一老年人经历跌倒，导致约300万次急诊就诊、100万次住院及4.1万例死亡。布克瓦在伯明翰退伍军人医疗系统主导的跌倒诊所中强调："药物减量是该诊所的核心环节。"
作为该校整合衰老研究中心主任，布克瓦指出："老年医学实践中，我常目睹患者因药物副作用影响思维与行动能力，这促使我深入研究药物管理及'用药核对'流程——即医疗团队全面梳理患者用药史并与医疗记录比对。"
药柜里究竟有什么？
布克瓦坦言："获取准确用药清单比想象中困难。碎片化的美国医疗体系中，本应存在完整记录患者用药的'真实清单'，但现实并非如此。即使直接询问患者也未必可靠——他们可能声称'在服药'，实则未规律用药。更棘手的是，用药情况瞬息万变：今日的准确清单，明日因新处方即成历史。"
如今，布克瓦团队采用"最佳可能用药史"（BPMH）概念，"这正说明问题的复杂性"。他特别强调，完整用药史不仅包含处方药，还应涵盖非处方药、保健品、家庭疗法，甚至含大麻二酚（THC）的产品——这些均可能与处方药产生相互作用。
"单纯识别无效治疗远远不够，"布克瓦指出，"关键在于说服患者及照护者接受改变。'药物减量'一词本身颇具争议，部分人误以为这是在剥夺他们应得的治疗。"研究显示，若建议患者停用长期服用的药物，需谨慎沟通："当患者被告知'需终身服药'后，突然建议停药易引发抵触。更有效的表述是：'您已90高龄，严格控糖不如避免低血糖更重要——此药风险大于获益。'"
目前，布克瓦正领导多项全国性研究：
- 波士顿团队针对糖尿病患者邮寄高风险药物教育资料，鼓励患者与医生讨论减量方案，已观察到患者携资料就诊后成功开启减药对话；
- 伯明翰退伍军人医疗中心聚焦风湿病患者，由该校风湿病学家玛丽亚·达尼拉医学博士主导，针对同时使用止痛药与皮质类固醇的高风险组合开展剂量优化试点；
- 北卡罗来纳州达勒姆团队专门面向认知障碍患者的照护者开展干预，因"许多老年患者认知衰退风险高，照护者实为关键沟通对象"；
- 纽约与波士顿联合研究通过远程医疗家访完善用药清单，"旨在建立最佳用药记录以提供精准建议"。
在阿拉巴马大学伯明翰分校，药物减量研究正形成规模效应：护理学院丽塔·亚布隆斯基教授推动区域养老院处方医生审阅抗精神病药风险；急诊医学系助理教授瑞秋·斯凯恩比较全国急诊科减药方案效果；健康服务管理系海伦·奥穆亚教授研究药师主导的减药干预。布克瓦补充道："理解患者医疗目标与优化用药，正是该校'老年友好'医疗转型的两大支柱，由老年病学科马克·纽伯勒博士与跨专业实践培训部艾米丽·西蒙斯共同推进。"
展望未来，布克瓦透露该校正探索人工智能技术审查患者记录，智能识别可停用的冗余药物。
为何药物对老年人作用不同？
人体衰老引发的多重变化显著改变药物反应：
- 平均心率下降
- 主动脉压力感受器（伸展传感器）调节能力减弱，导致血压降低
- 肾脏过滤功能衰退
- 肝脏代谢能力下降
- 钠潴留能力受损
- 肾上腺素反应减弱
- 对苯二氮䓬类、阿片类药物敏感性增加，对β受体阻滞剂敏感性降低
具体而言，心输出量减少与动脉压力感受器调节失灵，使老年人更易出现直立性低血压——站立时血压骤降。这意味着曾经有效的降压药剂量，可能使老年患者处于低血压边缘。以2型糖尿病为例：40岁后每年肾脏滤过功能衰退，导致药物清除减慢，低血糖风险倍增；而随年龄增长的肾上腺素反应减弱，又会削弱低血糖预警症状（如饥饿感、颤抖、出冷汗）。
停药后会发生什么？
即便获取完整用药清单，布克瓦坦言仍需深入研究药物相互作用的复杂网络。"减药干预确实能减少用药数量，但我们的核心挑战在于证明：停药后患者症状改善、行动能力提升或副作用减少——至少要证实健康状况未恶化。"他强调，"若证实用药与否对健康无差异，即意味着'无获益则无需服药'。这既能免除患者困扰，又能节省医疗成本，让无价值的药物安全退出治疗方案。"
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