急性心肌梗死是由巨噬细胞浸润的薄纤维帽脂肪斑块破裂引发的。巨噬细胞被氧化脂质吸引和刺激，分泌溶解胶原蛋白和动脉壁基质的金属蛋白酶，并合成在脂肪粥样物中积聚的组织因子；当斑块破裂后暴露于流动血液中时，组织因子启动血栓形成过程。这引发了凝血酶生成，而凝血级联反应大大放大了这一过程。微量凝血酶即可引发血小板聚集、沉积和分泌，导致富含血小板的血栓增长，同时形成位于血小板沉积基底部的纤维蛋白网络，在深度损伤区域，由于凝血酶生成增强，纤维蛋白网络更加密集。凝血酶对血小板膜受体上调、血栓生长、血小板凝聚维持、纤维蛋白原转化为纤维蛋白、纤维蛋白交联以及部分激活纤溶系统都是必需的。血栓形成与局部流变学（剪切力、湍流）、暴露的动脉壁基质的血栓形成性直接相关，并受系统性因素影响。急性血管收缩直接与血小板沉积相关，内皮功能障碍或缺失会加剧这一过程，而高胆固醇血症则通过诱导强效血管收缩剂内皮素的产生而增强血管收缩。使用高亲和力抑制剂（如水蛭素）直接抑制凝血酶可完全阻断血栓生长，在较低剂量时抑制纤维蛋白形成，在较高剂量时抑制血小板沉积，并增强残余血栓的溶解。残余血栓的溶解可减少管腔阻塞，由于斑块破裂最常发生在轻度阻塞（<50%狭窄）的动脉中，因此可能减少对血运重建术的需求。目前的建议包括静脉注射肝素5000U负荷量+1000U/小时，以维持活化部分凝血活酶时间（aPTT）在60-85秒，并使用阿司匹林（负荷量160-325mg，随后每日80mg）。根据ATACS试验的建议，对罪犯病变部位血栓的最大抑制包括维持肝素输注加每日阿司匹林，并将肝素转换为华法林，使国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0，持续3-6个月，同时每日服用80mg阿司匹林。固定剂量华法林加低剂量阿司匹林在心肌梗死后急性和慢性阶段的价值目前正在华法林阿司匹林再梗死研究中进行评估。
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