随着美国医疗系统持续应对不断上升的成本、医生职业倦怠和碎片化护理等问题，各机构正在尝试新的护理交付方式。
在CenterWell高级初级护理机构，心血管医学领域正在形成一种这样的方法。该机构已开发出全国少有的完全围绕价值医疗构建的心血管实践模式——在这种模式下，医生的薪酬与其患者的治疗结果和体验挂钩，而非他们提供的服务数量。
对于CenterWell高级初级护理的心血管疾病专家埃文·雅各布斯博士来说，这种模式与传统心脏病学实践之间的差异在他职业生涯早期就变得清晰起来。
"完成专科培训后，我会与各医疗集团会面，他们会告诉我我将如何忙碌，并谈论我的RVU[相对价值单位]结构等事宜，"雅各布斯博士说，"但没有人谈论我们将如何为患者提供优质的护理或实现更好的健康结果。"
他解释说，在许多传统的按服务收费环境中，激励措施通常强调医生的生产力和手术数量。这种结构可能产生与患者护理核心目标相竞争的压力。
"医学中存在许多扭曲的激励措施，"雅各布斯博士说，"如果你没有产生与其他团队成员相同的RVU，你就会被推到队尾。一切最终都背离了我们真正在此的目的，即提供优质的护理。"
相比之下，CenterWell的价值导向心血管模式将患者、医生和机构的利益围绕单一目标对齐：更好的健康结果。
CenterWell——作为Humana的一部分——是美国医学协会健康系统会员计划的成员，该计划为企业领导者、医生和护理团队提供资源，帮助推动医学的未来。
"在我们的模式中，我们有一个全风险初级护理团队，心脏病学团队位于其中，"雅各布斯博士说，"我们的利润来自于提供卓越的患者体验和真正出色的治疗结果。如果我们减少低价值护理和可避免的住院，利润就来源于此。"
他说，这是他第一次遇到一个所有利益相关者朝着同一方向努力的系统。
"患者希望获得良好的体验和结果。心脏病专家希望提供深思熟虑、基于证据的护理，"雅各布斯博士说，"而机构希望获得良好的结果和患者参与度。这是我所见过的唯一一个所有因素都协调一致的模式。"
每日接诊患者更少，护理时间更充裕
CenterWell心血管模式的一个显著特点是时间。与传统心脏病学实践通常要求医生每天接诊大量患者不同，这种价值导向模式优先考虑更长的就诊时间和更深入的互动。
"这不是一个注重数量的实践，也不基于RVU，"雅各布斯博士说，"我们每天接诊的患者数量要少得多，这使我们有时间进行教育、咨询和解决患者关切。"
平均而言，CenterWell模式中的心脏病专家每天接诊约12名患者——远少于典型的门诊心脏病学实践。
"这使我们能够真正花时间与患者相处，进行教育、咨询、解决问题，同时还能应对紧急或急症就诊或随访，"他说。
诊断在该模式设计中也发挥着核心作用。CenterWell已投资于先进的成像能力。
"我们建立了完善的成像项目，配备了高端设备，"雅各布斯博士说，"如果你拥有高质量的诊断，你就能对患者实际需要做出更好的决策。"
他指出，在许多门诊实践中，财务压力可能会限制可用于影像学研究的时间。"但在CenterWell，我们可以利用我们的模式类型来增强整体关注度、质量和全面性。"
虚拟心脏病学加速患者获得护理
该计划的另一个独特组成部分是一个旨在简化获取专科护理途径的虚拟心脏病学层级。CenterWell指定了服务于全国多个市场的虚拟心脏病专家。当患者被转诊进行心脏病学咨询时，他们的病例可能会首先通过虚拟系统进行审查。
在某些情况下，虚拟心脏病专家可以通过与转诊医生的同行间咨询，或通过与患者进行虚拟就诊来解决问题。
"这可以减少我所说的'时间毒性'——等待预约、等待诊断，以及减少患者就医过程的复杂性，"雅各布斯博士说。
如果需要进一步评估，虚拟心脏病专家可以为患者安排面对面就诊的优先级，或确保在首次预约前完成检测。
"有时我们可以在患者甚至见到心脏病专家之前就安排压力测试，"雅各布斯博士说，"然后当他们来就诊时，我们已经拥有数据，可以专注于制定治疗计划。"这种方法有助于加快护理速度并改善患者体验，特别是对于出现令人担忧症状的人群。
早期数据显示住院率降低
随着CenterWell将心血管模式扩展到新市场，早期结果开始显示出患者结果和护理成本的可衡量改善。
"在某个市场启动该计划的第一年，我们看到可避免的心力衰竭住院率降低了约20%,"雅各布斯博士说。
这些降低涉及临床医生所说的门诊敏感性住院——通常可以通过主动的门诊护理和慢性病管理来预防的事件。"我们还看到所有原因的住院率降低了约15%，总体护理成本降低了约20%,"他说。
雅各布斯博士认为，该模式的设计通过多种方式促成了这些改进，包括初级护理和心脏病学之间更紧密的合作。
"我们的心脏病专家也接受过内科培训。这意味着我们关注的是整个患者，"他说，"这是另一个有人帮助管理血压、胆固醇或生活方式咨询的检查点。"
在实践中，这可以转化为对高血压、胆固醇和生活习惯等风险因素的更好管理，超越心血管疾病。"这就是为什么我们不仅看到心血管支出的减少，还看到总体护理成本的降低，"他说。
服务资源不足的社区
CenterWell的价值导向模式还支持向历史上面临获取障碍的社区提供护理。该机构的许多诊所为Medicare Advantage患者服务，包括资源不足地区的老年人。
"我们已经能够在临床和财务上使这一模式在其他人可能不去的地方发挥作用，"雅各布斯博士说。
他指出，在传统的按服务收费系统中，支付方组合往往影响诊所选择开设的地点。"在按服务收费的医学中，支付方组合可以决定你在哪里开设诊所，"他说，"但我们的报销结构是不同的。"
因此，该机构可以更直接地专注于向可能从协调、预防性服务中获益最多的群体提供高质量护理。
参与是基石
价值医疗最重要的要素之一是患者参与，雅各布斯博士说，"这应该是我们这类组织的首要优先事项。你无法影响不参与系统的患者。"
由于CenterWell对患者结果承担财务风险，让患者参与预防性护理和慢性病管理至关重要。
"在我们的模式中，患者产生的医疗成本也是我们的成本，"他说，"因此，我们有独特的激励措施去接触那些可能被忽视的人群。"
这种外展可以采取多种形式——从电话和社区参与到与帮助重新连接患者与初级护理的专科医生建立合作伙伴关系。例如，接受癌症治疗或透析的患者有时主要依赖专科医生进行护理。
"我们已经与肿瘤学和肾病学等专科建立了合作伙伴关系，帮助将这些患者带回初级护理，"雅各布斯博士说。这些合作有助于确保患者与更广泛的护理团队保持联系，从而改善协调性和结果。
澄清对价值导向心脏病学的误解
尽管价值导向医疗越来越受到重视，但关于该模式的一些误解仍然存在，特别是在那些记得早期基于风险的支付尝试的专科医生中。历史上，一些心脏病学团体在按人头付费安排下运营，医生无论提供何种服务，都按患者每月固定费用获得报酬。
"那种模式往往鼓励少做检查和少治疗，"雅各布斯博士说，"团体可能每年只看患者一次，或延长检查间隔。我们已经摆脱了几乎所有与专科团体的按人头付费协议，特别是心脏病学领域。"
当今的价值导向医疗模式从根本上是不同的。
"这不是一个限制使用资源或照顾患者的模式，"他说，"这是一个更加强调预防不良结果和减少低价值护理的模式。"
换句话说，重点是避免不必要的手术，同时确保患者在适当的时间获得适当的护理。
"我们关注与传统模式相比，我们避免了多少护理成本以及结果改善了多少，"雅各布斯博士说，"这是关于成本避免，而不是限制检测或治疗的获取。"
通往可持续护理的路径
对于探索类似方法的机构，雅各布斯博士表示最重要的步骤是将激励措施与他们希望实现的结果对齐。
"医疗系统必须确定真正创造价值的杠杆，"他说。
在心脏病学中，这些指标可能包括可避免住院率的降低、患者体验的改善以及与初级护理团队更强的参与度。每个专科都会有自己定义成功的指标集。
"目标是在正确的时间为正确的患者做正确的事情——而不仅仅是尽可能多地做事情，"雅各布斯博士说。
最终，他相信向价值导向专科护理的转变对美国医疗的长期可持续性至关重要。
"我们都认识到传统模式不能无限期地继续下去，"雅各布斯博士说，"我们不能有一个系统，奖励尽可能多地做事，而不总是询问这是否必要。"
尽管该模式仍在不断发展，但他将创新和实验视为向前迈进的关键步骤。"价值导向专科护理并非所有方面都已完全成熟，"雅各布斯博士说，"但我们需要投入、创新并随着时间推移完善这些模式。这是我们医疗系统——以及Medicare——保持可持续的唯一途径。"
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